Стоматология
на ул. В. Черновола, 41
Обратный звонок

Базальна имплантация (описание клинического случая). - Клиника Базальной Имплантации

Установка базальных имплантатов со стороны неба: описание клинического случая и альтернативных техник установки мплантатов на верхней челюсти (научная статья).

Авторы:

Проф. доктор Штефан Идэ, Доктор Зигмар Копп, Доктор Антонина Идэ Резюме:

Используя технику установки имплантатов с небной поверхности гребня, очень часто возможно поставить их быстрее, избегая значительной потери костной структуры. При использовании данной техники, можно увеличить стабильность мостовидного протеза.

Ключевые слова:

Базальные имплантаты; техника установки со стороны неба; макроретенция дентальных имплантатов; лечение при значительной атрофии

Введение.

Благодаря появлению базальных имплантатов, на сегодняшний день восстановление верхней челюсти стало стандартной клинической процедурой1. Даже в случае сильной резорбции кости можно имплантировать в протоколе немедленной нагрузки без проведения трансплантации.
Как правило, базальные (латеральные) имплантаты устанавливаются со стороны вестибулярной поверхности. Такой способ установки обеспечивает хорошую обозримость операционного поля при проведении остеотомии; кроме того, врач получает возможность путем пальпации удостовериться в достижении бикортикальной фиксации имплантата на небной стороне.

В особых анатомических условиях (и с целью достижения превосходной вторичной стабильности имплантатов после ортопедического шинирования) хорошей альтернативой вестибулярному способу установки может быть внедрение базальных имплантатов со стороны небной поверхности альвеолярного гребня.
Далее представлено описание клинического случая, в котором показан способ установки базальных имплантатов со стороны неба с объяснением и обсуждением подробностей клинического состояния пациента и хода операции.

Материалы и методы.

Мужчина в возрасте 54 лет без серьезных заболеваний обратился в клинику по поводу восстановления верхней челюсти дентальными имплантатами. До этого ему было несколько раз отказано в лечение из-за недостаточного объема костных тканей. Рентгенографическое исследование показано, что высота кости допускает установку имплантатов подходящих размеров, в то время как ш ирина альвеолярного гребня верхней челюсти сократилась до 3 мм.
После тщательного клинического обследования был разработан следующий план лечения: на верхней челюсти устанавливаются латеральные и крестальные имплантаты, при этом задействуется ширина, длина и высота кости.

3

Под местной анестезией по обеим сторонам верхней челюсти были отслоены слизисто-надкостничные лоскуты, в результате чего обнажилась кость альвеолярного гребня. Центр гребня использовали как исходную точку. Уздечку оставили интактной в качестве центральной точки отсчета для ортопедической стадии лечения. После обнажения костных структур была выявлена сильная атрофия в саггитальном направлении в комбинации с сокращением высоты кости. Так как ширина кости в области бокового резца и клыка не позволяла установить базальные винтовые имплантаты (BCS), на небной стороне был отслоен еще один слизисто-надкостничный лоскут, покрывающий лунки зубов с 15 по 25. В качестве альтернативы винтовым имплантатам, с небной стороны альвеолярного гребня были установлены латеральные имплантаты. Этапы хирургической операции показаны на следующих далее снимках.

В лунку удаленного клыка слева установили имплантаты с тремя базисными пластинками (BBBS 7 длиной 4 мм). Затем область покрыли коллагеновой мембраной, изготовленной на месте из аутокрови. В области клыка справа кость оказалась еще уже, чем с левой стороны, вследствие чего был использован имплантат Discos 4T. В остальные области челюсти установили базальные винтовые имплантаты (BSC®). Несъемный зубной протез был установлен через три дня после операции. Было уделено большое внимание на нормализацию билатерального типа жевания.

Обсуждение.

С хирургической точки зрения, предпочтительным способом установки латеральных имплантатов является их размещение со стороны вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. Тем не менее, в случае недостаточной ширины кости рекомендуется устанавливать имплантаты со стороны неба. К примеру, это позволяет отказаться от изготовления вертикального разреза со стороны вестибулярной поверхности, что способствует сохранению исходной структуры кости, которая в случае многочисленных перфораций вестибулярной поверхности может подвергнуться непредсказуемой резорбции 4. Установка имплантатов со стороны небной поверхности, напротив, позволяет сохранить внешний радиальный контур кости верхней челюсти интактным.

Для внедрения имплантатов со стороны небной поверхности гребня делается такой же разрез, как и при установке имплантатов с вестибулярной стороны; тем не менее, в этом случае центру гребня придается еще большее значение, так как это обеспечивает плотное ушивание раны. Еще одним вариантом является отслаивание лоскута с круговым разрезом. Автор рекомендует отслоить два расщепленных лоскута на вестибулярной стороне, что позволяет оставить уздечку интактной. Тем не менее, отслаивание небных лоскутов, покрывающих расстояние от одного второго моляра до другого, обязательно должно быть круговым (даже в том случае, если небная установка имплантатов планируется только с одной стороны). Как правило, в результате такой процедуры вокруг резцового отверстия остается область слизистой оболочки и надкостницы (фото 5).

Данный разрез неизбежно приводит к повреждению сосудов артерии резцового канала, что обязательно сопровождается кровотечением. Тем не менее, опыт показал, что такого рода кровотечение является непродолжительным и проходит после ушивания без принятия каких-либо дополнительных мер.

4

Во время остеотомии удержание и защита небного лоскута обеспечивается с помощью фиксации шовной нитью или штапелей. При обработке кости вращательными инструментами следует соблюдать большую осторожность, так как небный лоскут включает небную артерию и ее ответвления, не защищенные толстым слоем слизистой оболочки. Даже мелкие травмы студенистого нижнего слоя лоскута могут привести к сильному кровотечению, остановить которое будет затруднительно.

Решение о том, какие имплантаты использовать – с одной или несколькими базисными пластинками — принимает хирург исходя из своего опыта и суждения. При условии достаточной высоты кости возможны оба варианта; как правило, мы рекомендуем использовать имплантаты BOI c тремя базисными пластинками, что позволяет достичь дополнительной вертикальной устойчивости. Благодаря нашему огромному опыту работы с базальными имплантатами, начатой задолго до появления имплантатов с тремя базисными пластинками, хорошие результаты могут быть достигнуты и при использовании базальных имплантатов с одной базисной пластинкой

Выбор обычных имплантатов BOI® с тремя базисными пластинками (площадь основания: 7х7 мм) или Diskos 4T (площадь основания: 5х7 мм) зависит от каждого конкретного случая. Если после установки 7-миллиметровых BBBS некоторые части базисной пластинки значительно выступают из кости в направлении неба, необходима трансплантация тканей (куда относится и покрытие мембраной). Как вариант, можно отделить выступающие части базисной пластинки до того, как имплантат будет установлен в кость. Если оставить все как есть, давление языка приведет к постепенной перфорации слизистой оболочки и обнажению части базисной пластинки имплантата. В свою очередь, это может стать причиной повторного инфицирования ложа имплантата.

В данном случае этого избежали за счет покрытия пластинок имплантата коллагеновой мембраной. Данная процедура позволяет стабилизировать тромб в области пластинки имплантата, способствуя образованию незрелой костной ткани. Можно также заполнить пространства под мембраной рассасывающимся или нерассасывающимся костным заменителем. Тем не менее, клинические преимущества данного похода еще до конца не изучены.

Базальные имплантаты, устанавливаемые со стороны неба, связываются с базальными имплантатами, базальными винтовыми имплантатами, остеоинтегрированными крестальными имплантатами и/или остаточными зубами с помощью ортопедической супраконструкции. Тем не менее, необходимо тщательно обдумать, стоит ли включать в конструкцию настоящие зубы, так как они могут ограничить срок ее службы. В любом случае, с точки зрения биомеханики, предпочтительнее использовать мостовидные протезы, а не единичные реставрации или несъемные частичные протезы. Благодаря базальным имплантатам создание дистальной опоры на верхней челюсти сегодня не вызывает трудностей. Немедленная нагрузка имплантатов возможна даже в случае удаления большого количества зубов. Это осуществляется за счет использования латеральной и базальной областей кортикальной кости. Таким образом, удаление зубов не ведет к увеличению продолжительности лечения. В случае периодонтита одновременное удаление зубов и установка имплантатов дает лучший прогноз, вероятно, вследствие того, что усиленный приток крови к слизистой оболочке обеспечивает защиту тромба вокруг латеральных имплантатов 5.

Мы устанавливали имплантаты со стороны небной поверхности как в передний (клыков и резцов), так и боковые (премоляры и моляры) отделы челюсти. На дистальных участках челюсти реализовать данный подход легче вследствие лучшей обозримости операционного поля.
Установка имплантатов со стороны неба особенно благоприятна в ситуациях одновременного удаления дистопированных зубов (например, дистопия верхних клыков), так как такого рода операции нередко осуществляются со стороны небной поверхности и требуют многочисленных остеотомий. В случае, если имплантат также устанавливается со стороны небной поверхности, вестибулярный контур альвеолярного гребня сохраняется, благодаря чему проще получить эстетически приемлемый результат.

Использование данного подхода очень эффективно в том случае, если сильная протрузия гребня сопровождается (саггитальной) атрофией, так как позволяет избежать распиливания всего гребня в процессе препарирования (Фото 1 и 1б). Для предотвращения соскальзывания имплантата назад в небном направлении в некоторых случаях могут использоваться маленькие костные винты. Они устанавливаются вертикально и фиксируются в горизонтальной части небной кости, достигая либо носовой полости, либо верхнечелюстной пазухи. Для проведения данной процедуры подходят винты длиной 4-6 мм и диаметром 2,4 мм.

Мы предпочитаем фиксировать несъемный протез с помощью цемента, так как прогноз для имплантаций с использованием базальных имплантатов является настолько благоприятным, что потребности в коррекции протеза или установке дополнительных имплантатов в течение первых 10-15 лет практически не возникает. На наш взгляд, изготовление фиксируемой винтами супраконструкции излишне. Тем не менее, в случае удаления большого количества зубов на первые полгода рекомендуется поставить несъемный временный протез.

Заключение.

Установка латеральных имплантатов с небной стороны альвеолярного гребня является простой для освоения техникой. Во многих случаях это легче, чем установка имплантатов со стороны вестибулярной поверхности. Тщательное препарирование и размежевание позволяет избежать повреждения небной артерии. Для предотвращения соскальзывания имплантатов можно использовать костные винты. Это функцию шинирования и стабилизации впоследствии берет на себя несъемный зубной протез.

6tana1

Рис. 1а. В случае сильной протрузии альвеолярного гребня для правильного позиционирования базальных имплантатов при их установке со стороны неба требуется делать разрез через весь гребень. При этом до определенной степени утрачивается вестибулярно-небная стабильность имплантатов (красная область показывает масштабы препарирования, необходимого для установки вертикальной части имплантата).

tana2

Рис. 1б: Установка имплантата со стороны небной поверхности позволяет сохранить внешний контур альвеолярного гребня. Жевательные силы (особенно те, которые действуют в латеральном направлении) передаются вдоль вертикальных частей имплантата в кость. После немедленной нагрузки исчезает опасность соскальзывания имплантата. Для изготовления вертикального разреза требуется удалить небольшое количество кости в области вертикальной части имплантата (красная область). Путем сгибания вертикальной части имплантата обеспечивается

7

желаемое положение (обусловленное ортопедическими требованиями) цементированного абатмента независимо от местонахождения несущих пластинок6.

1

Фото 2: Обнажение кости альвеолярного гребня недостаточной ширины после откидывания вестибулярного и небного лоскута. Ширина кости не позволяет установить крестальные имплантаты на место клыков.

Безымянный

Фото 3: После использования вертикальной фрезы, для создания остеотомии со стороны небной поверхности применяется тройной 7-миллиметровый диск. Отчетливо видны маленькие горизонтальные разрезы, идущие в направлении вестибулярной поверхности.

uglo

 

Фото 4а: Имплантаты Diskos 4T (диаметр диска 5х7 мм, высота над крестальным диском: 3 мм, 4 мм) могут устанавливаться в кость либо поперечно, как показано на данном примере, либо продольно. Их можно устанавливать в протоколе немедленной нагрузки, что позволяет реставрировать одиночные зубы во фронтальном отделе челюсти и в области премоляров.

8t

Фото 4б: BOI BBBS 7 h4 (слева) и Diskos 4T h4(справа) для сравнения: в то время как для имплантата BOI необходима дисковая фреза диаметром 7мм,для Diskos 4T необходима только фреза 5мм, если имплантата устанавливается более узкой стороной. Это дает возможность размещать имплантаты в узкие промежутки между зубами. Их легко использовать при замещении латеральных резцов и премоляров.

y

Фото 5: Имплантат Diskos 4T in situ, после фиксации в горизонтальных остеотомических разрезах.

yt

Фото 6: В ходе установки имплантата в направлении вестибулярной поверхности на вестибулярной стенке кости иногда образуются трещины.

9Безымянный.jpgg

Фото 7: Ложе имплантата покрывается коллагеновой мембраной, что способствует образованию незрелой костной ткани в области вокруг выступающих частей базальной пластинки. Можно также использовать заменитель кости, что позволяет увеличить ширину альвеолярного гребня.

f

Фото 8: Мембрана хорошо прилегает к небной и вестибулярной поверхностям.

fo3

Фото 9: После оптимального размещения мембраны лоскут возвращается на место и ушивается. Уздечка остается интактной. На место 11 и 21 зубов устанавливаются базальные винтовые имплантаты (BCS 3,5 17).

10m

Фото 10: Ткани над имплантатами тщательно ушиваются. После установки устройств немедленно изготавливаются оттиски и определяется взаимоотношение челюстей.

11a

Фото 11а.

11б

Фото 11 б.

Фото 11 а и 11 б. Панорамные рентгенограммы до и после операции. Исходная рентгенограмма не показывает степень сложности данного случая. Даже при проведении трехмерного анализа хирургу требуется широкий выбор имплантатов, чтобы обеспечить реставрацию челюсти наиболее подходящими для каждого ее отдела типами имплантатов. На сегодняшний день имеются такие варианты для систематического выполнения остеотомии, как трехмерное моделирование и создание шаблонов.
_________________________________________________
1Ihde S. (Edt.): Principles of BOI, Springer, Heidelberg, 2004

11

Синус-лифтинг останется в прошлом.

Применение концепций ортопедической хирургии для эффективного проведения процедур по установке имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти.

Обзор.

В случае атрофии кости верхней челюсти традиционные подходы дентальной импланталогии предполагают проведение различных процедур по наращиванию костной ткани в качестве предварительного этапа для последующей установки имплантатов. В латеральной области верхней челюсти, как правило, осуществляется (открытый) синус-лифтинг. Появившись в 1986 году, эта процедура получила широкое распространение, в том числе и в учебных заведениях. В некоторых случаях существует возможность избежать проведения открытого синус-дифтинга, заменив его на менее инвазивную внутреннюю методику, описанную Саммерсом.

Различия между двумя подходами были изложены в работах Ву и Ли. Так как процедура синус-лифтинга осуществляется в ходе отдельной хирургической операции, она увеличивает количество необходимых этапов терапии на пути к достижению конечного результата, оказывая негативное влияние на его прогнозируемость. Из-за таких процедур возрастает также стоимость и продолжительность терапии. Пациенты решаются на прохождение синус-лифтинга только в том случае, когда им сообщают об отсутствии альтернатив. Никто из них не согласился бы на прохождение этой процедуры добровольно. Наш 11-летний опыт работы в этой сфере показывает, что в действительности процедуры синус-лифтинга, как правило, можно избежать.

В основе методики базальной (или латеральной) имплантологии лежит принцип стабильной кортикальной фиксации эндооссальных имплантатов. Имплантаты должны достичь максимального кортикального крепления в областях, свободных от резорбции: базальные винтовые имплантаты внедряются вертикально или под углом не более 30 градусов по отношению к исходному положению. Связывание цементированных мостов с имплантатами обеспечивается с помощью угловых адаптеров, даже в случаях, когда эндоосальные части имплантатов дивергентны. Для фиксации базальных винтовых имплантатов используются противоположные области кортикальной пластинки и зоны, свободные от резорбции, предпочтительно кость в регионе крепления мышц; в случае латеральных базальных имплантатов задействуют горизонтальную кость, а их внедрение осуществляется с латеральной стороны челюсти. В то же время они могут проходить через области губчатой кости и даже фиксироваться в ней, но успешность их установки абсолютно не зависит от наличия костной ткани в пространстве между областями кортикальной пластинки или же от осстеоинтеграции в иных областях, помимо региона кортикальной кости. Вследствие этого появляется принципиально новый подход к терапии латеральной области верхней челюсти: от проведения синус-лифтинга можно отказаться, так как у всех пациентов присутствует достаточный объем горизонтальной костной ткани, даже при отсутствии вертикальной. В данной статье представлен обзор литературы по базальным имплантатам и описана концепция лечения верхней челюсти, не предполагающая наращивания костной ткани.

12

Ключевые слова: базальные имплантаты, BOI, синус-лифтинг, аугментация, немедленная нагрузка.

Введение.

Пациенты с частично или полностью адентичной челюстью испытывают потребность в установке зубов, и прежде всего они хотят получить постоянные зубы. Так как сегодня зубные протезы все меньше удовлетворяют требованиям пациентов, стоматологам не приходится прилагать особых усилий, чтобы убедить их пройти процедуру по установке дентальных имплантатов, перенеся все связанные с этим неудобства. В соответствии с традиционными методиками на стадиях лечения верхней челюсти, предшествующих непосредственно установке имплантата, предполагается проведение процедур по аугментации или трансплантации костной ткани, или же комплексное применение этих двух подходов. Процедура синус-лифтинга возникла в то время, когда производились такие имплантаты, которые часто – в случае атрофии кости, которая могла достигать 80% от общего числа случаев – не соответствовали костным структурам челюстей пациентов.

Типичным примером словесной путаницы в этой отрасли производства является выпуск продукта с дезориентирующим названием “Bonefit ®”, — крупного имплантата, формой напоминающего пулю. В действительности, число случаев, когда этот имплантат соответствовал костным структурам, было весьма невелико, но лишь немногие стоматологи заметили противоречие, заложенное в названии. Вместо того, чтобы использовать имплантаты, действительно соответствующие кости и удовлетворяющие требованиям пациентов, общепринятым стал подход, при котором предполагалось проведение многочисленных операций на кости челюсти пациента с целью придания ей размера и формы, соответствующих имплантатам. Это уникальное явление в хирургии по отношению к живым людям. Увеличивая путаницу, многие врачи не смогли определить четкие различия между показаниями: «эстетические показания» к проведению аугментации ошибочно назывались «показаниями при отсутствии костной ткани» и наоборот. Таким образом многие пациенты оказались на сомнительном пути к успешности лечения – очень часто оказывалась, что этот путь закрыт на длительный ремонт, и то же самое приходилось терпеть и пациентам. Из-за этой неразберихи процедуры по стоматологической имплантологии стали дорогостоящими, продолжительными и непрогнозируемыми. Тем не менее, этот подход получил повсеместное распространение и даже был принят как «золотой стандарт».

И, как это неизбежно случается в жизни, при совпадении мнений большинства ученых или работников определенной сферы наступает время задавать вопросы. Они были поставлены двадцать лет назад небольшой группой базальных имплантологов. Эти люди просто чувствовали сострадание к своим пациентам, им также хотелось осуществлять все процедуры в стенах их собственных клиник (вместо того, чтобы обращаться к челюстно-лицевым хирургам). Они искали – и нашли другие способы разрешения проблемы. Так возник базальный подход (Джуллиет, Скортесси, Донсимони, Шпан, Идэ, Копп).

Материалы и методы.

Термин «базальный имплантат» используется для описания принципа использования неинфицированных регионов базальной кости, свободных от резорбции, что является

13

одним из постулатов данного подхода. Второй принцип – применение областей кортикальной кости. Его обоснование вытекает из ортопедической хирургии, а также опыта, который показывает, что кортикальные области участвуют в выполнении структурных функций и поэтому достаточно устойчивы к резорбции. В то же время способность кортикальной кости к несению нагрузки значительно превышает этот показатель у губчатой кости. Вертикальные части базальных имплантатов не участвуют в несении нагрузки, поэтому они являются тонкими и полируются. «Латеральные базальные имплантаты» с диаметром 7 и более мм, внедряются в кости челюсти через т-образный разрез. Максимальный диаметр нитей резьбы ввинчиваемых базальных имплантатов составляет 5, 5 мм.

1. Немецкий стандарт: DIN 13902-1 Терминология системы дентальных имплантатов

1

Фото 1. Стандартный базальный имплантат для латерального внедрения (имплантат BOI) со стабильной базисной пластиной, уменьшенными вертикальными частями, двумя интегрированными областями изгиба и уменьшенным полированным диаметром проникновения в слизистую оболочку.

2

Фото 2. Стандартный базальный компрессионный винт (марка BCS) с крупными полированными нитями резьбы для кортикальной фиксации и простоты внедрения.

Эти простые приспособления – ни одно из них никогда не обладало чудотворной поверхностью, «увеличивающей регенерацию кости» — сегодня используются для разрешения сразу всех основных проблем нашей профессии:

1. Посредством использования костной ткани в горизонтальном, вертикальном и наклонном измерениях эти приспособления могут внедряться при всех анатомических

14

условиях. Наращивание кости не требуется, что освобождает имплантолога необходимости осуществления всех видов процедур по аугментации костных тканей, включая синус-лифтинг.

2. При условии правильного планирования и проведения процедуры с использованием достаточного числа имплантатов эти приспособления позволяют осуществлять все виды лечения в протоколе немедленной нагрузки даже в случаях тяжелой атрофии кости челюсти.

3. Оба эти качества удовлетворяют требованиям наших пациентов.

Для того, чтобы избежать синус-лифтинга, были разработаны простые планы лечения. Объяснение стандартных планов терапии приведено в данной статье. Выбор типа имплантата, внедряемого в самый дистальный отдел верхней челюсти – винтовой базальный или дисковой – зависит от структуры кости и хирургического опыта. Важность стабильности дистальной опоры для протезных структур – особенно в протоколе немедленной нагрузки – неоспорима.

1. Реконструкции всей челюстной дуги.

1. Процедуры установки имплантатов в области, располагающихся перед верхнечелюстными пазухами.

Когда есть возможность установки достаточного числа имплантатов в областях, расположенных перед верхнечелюстной пазухой, от синус-лифтинга можно отказаться. Типичные примеры лечения такого рода представлены на снимках 1 а и б, а также на снимке 2.

3

Фото 3а. Дооперационный панорамный вид верхней челюсти, требующей установки имплантатов для замещения отсутствующих и поврежденных зубов, а также съемного протеза.

15Безымянный.png4

Фото 3 б. Послеоперационный панорамный вид челюсти того же пациента спустя шесть недель после внедрения имплантата и последующей нагрузки. Основополагающим принципом терапии является фиксация имплантатов в кортикальной пластинке.

5

Фото 3 в. Внутриротовой вид шесть недель спустя после операции с установленным металлопластмассовым протезом.

2. Установка имплантатов по обе стороны от верхнечелюстных пазух.

При достаточном объеме костной ткани в области, расположенной дистально по отношению к верхнечелюстной пазухе, используются ввинчиваемые имплантаты, например, бугорчато-крыловидные. Типичные примеры имплантатов такой формы —

винты BCS, STC, TPG.

Установка цельных имплантатов BCS является более простой процедурой, а степень их соответствия костным структурам выше, так как они исключают необходимость винтового соединения моста и имплантатов. Одинаковое направление внедрения легко достигается с помощью угловых адаптеров или сгибания. До появления угловых адаптеров расхождения в направлениях внедрения корректировались посредством винтового крепления протезной конструкции к имплантату, расположенному в самом дистальном регионе.

Число базальных имплантатов, необходимых для полной реконструкции верхней челюсти, варьируется от 4 до 12, при этом в случае четырех имплантатов требуется тщательный контроль жевательной нагрузки, достаточности объема костной ткани и здорового состояния кости в стратегических местах внедрения имплантатов, а также полное

16

согласие пациента. Чем больше имплантатов внедряется в верхнюю челюсть, тем. безопасней лечение. По мере того, как имплантаты становятся все более доступными и удобными (вследствие изменений их формы), а также в связи с накоплением знаний об оптимальных способах использования имеющейся костной ткани, приобретенных нами в ходе многочисленных операций, мы можем увеличивать количество имплантатов, внедряемых в верхнюю челюсть. Благодаря большей исходной пластичности кости верхней челюсти, рекомендуется осуществлять полное оснащение этой челюсти имплантатами, особенно в протоколе немедленной нагрузки.

Немедленная нагрузка требует равномерного распределения жевательных сил между всеми установленными имплантатами. Это достигается с помощью моста, который представляет собой совершенное разделяющее устройство. Так как металл, используемый для упрочнения моста, обычно является гибким, необходимо правильно выбирать размеры металлической рамы: если размеры металлокаркаса рассчитаны только на устойчивость к образованию трещин, то этого недостаточно. Толщина металлической структуры должна обеспечивать прочность, стабильность и равномерное распределение нагрузки между всеми имплантатами, что предотвращает эластичную деформацию металлической рамы при действии на нее жевательных сил обычной величины. Это применяется также и по отношению к металлическом основам сегментных мостов, описание которых приводится далее. Стандартные размеры, обеспечивающие прочность, составляют 2,5 мм в ширину и 3 мм в высоту. Помните о том, что устойчивость к действию вертикальных сил в большей степени зависит от адекватности высоты структуры, а не ее ширины.

6

Фото 4: Винты с внутренними нитями резьбы (18) или цельные имплантаты (28) равнозначны для внедрения в бугорчато-крыловидном регионе.

На сегодняшний день преимущество отдается использованию имплантатов малого диаметра, прошедших машинную обработку без увеличения площади поверхности и агрессивной формы нитей резьбы. Чистка дистальной области верхней челюсти нередко является сложной, поэтому в процессе разработки формы мостов основное внимание уделяется обеспечению возможностей самостоятельной чистки с помощью языка, а также

17

удаления нагноений, возникающих вследствие проникновения имплантатов в слизистую оболочку.

2. Участки латеральной области верхней челюсти.

1. Участки с опорой на задние зубы.

В большинстве случаев существует возможность задействовать в ходе терапии стабильные вторые моляры, поэтому имплантолог может предпочесть включить эти зубы в план лечения, не связывая передние зубы с мостом. Такой подход позволяет отказаться от увеличения объема костной ткани в области первого моляра. Имплантаты с одной базисной пластинкой могут быть установлены под верхнечелюстную пазуху со стабильной кортикальной фиксацией, при этом требуется не более 3 мм вертикальной костной ткани. Для использования в областях премоляров подходят имплантаты с двумя или тремя базисными пластинками. В качестве альтернативы для данной области можно также применять базальные винты. Если базальные (латеральные) имплантаты задействуют латеральные и медиальные поверхности кости верхней челюсти, то базальные винтовые имплантаты для стабильной фиксации внедряются в кортикальную кость дна носа и верхнечелюстную пазуху.

Безымянный.png7

Фото 5: В верхний правый регион верхней челюсти внедрили 2 базальных имплантата, немедленно связав их со 2-ым моляром. Панорамный вид спустя 12 лет после операции. Вертикальная рарефикация кости составляет около 1,5 мм. Она ни коим образом не влияет на базисные пластинки имплантатов, обеспечивающие распределение нагрузки.

2. Участки с имплантатами по обе стороны от верхнечелюстной пазухи.

Для немедленной нагрузки три или большее число имплантатов шинируются мостом. Там, где это возможно, в самом дистальном регионе используется бугорчато-крыловидный винт. Данный имплантат фиксируется в клиновидной кости, палатальной кости или дистальной стенке верхнечелюстной пазухи (Фото 6, Фото 7).

188

Фото 6. Сразу после удаления зубов в латеральной области верхней челюсти были установлены один бугорчато-крыловидный имплантат (SCT-типа) и три латеральных имплантата. Мост цементируется к трем передним имплантатам и закрепляется с помощью винтов на дистальном имплантате.

Безымянный

Фото 7 а и б: В латеральной области верхней челюсти в протоколе немедленной нагрузки установлены три компрессионных винтовых имплантата и один латеральный имплантат.

3. Участки с опорой на передние зубы.

Там, где возможно, в регионе непосредственно перед винтом устанавливается латеральный имплантат. В области второго премоляра помещается третий имплантат. Если первый премоляр отсутствует, или существует возможность его удаления, то в этом месте устанавливается еще один имплантат. Выбор между ввинчиваемым имплантатом или латеральным имплантатом определяется структурой кости: если кость альвеолярного гребня широкая, предпочтение отдается латеральным имплантатам. Тем не менее, не забывайте о том, что диски больших диаметров автоматически сдвигают область проникновения в слизистую оболочку в регион, отдаленный от смежного зуба, что может привести к возникновению нежелательной свободной опоры (см. также Фото 5).

4. Участки и полные протезы с имплантатами ниже верхнечелюстной пазухи.

19

Если состояние анатомических структур ротовой полости не позволяет установить бугорчато-крыловидный винтовой имплантат, следует использовать большее число базальных имплантатов, которые необходимо защитить от действия латеральных сил. Базальные имплантаты 4D-типа, а также BAC – типа оснащены отверстиями для крепления винтов. Все прочие имплантаты следует фиксировать с помощью костных винтов в области кольца диска.

9Безымянный.png10

Фото 8 а.

Фото 8 а и б: Имплантат BAC для внешней винтовой фиксации в палатальной и вестибулярной поверхностях верхней челюсти. Более длинная (правая) опора базисной пластинки плотно внедряется в устойчивую к резорбции кость скулового отростка верхней челюсти. Диаметр резьбы используемого винта составляет 2,4 мм.

11

Фото 9: 4DS имплантат для кортикальной винтовой фиксации с диметром винтов 1,8 мм.

2012

Фото 10. Если на левой стороне (ротовой полости пациента) существовала возможность внедрения бугорчато-крыловидного имплантата, то достижение стабильности для винтового имплантата в правом регионе было невозможно. Вследствие этого для поддержания моста был использован базальный имплантат. Оба латеральных имплантата зафиксировали с помощью костных винтов SSF.

5. Установка имплантатов через пазуху.

В случае базальных имплантатов возможна установка имплантатов через пазуху верхней челюсти, и эта процедура характеризуется определенными преимуществами и недостатками. Прежде всего следует отметить существование возможности проведения синус-лифтинга в сочетании с базальными имплантатами, установленными в протоколе немедленной нагрузке. Этот подход получил освещение в литературе. Краткое описание методики выглядит следующим образом: в области клыковой ямки создается углубление размерами приблизительно 5х5 мм. С помощью мелкогабаритных инструментов осуществляется элевация слизистой оболочки носа. Затем делается разрез верхнечелюстной пазухи для внедрения базальных имплантатов, после установки которых проводится ее аугментация. Подходящими материалами, в соответствии с нашим опытом, являются нерассасывающиеся гранулы HA (Про Остеон 200). Опыт показал, что для сохранения пространства (в качестве каркасной структуры) в верхней челюсти, прошедшей процедуру аугментации, могут использоваться несколько материалов, и на основании данных, приведенных в литературных источниках, невозможно выделить какой-либо из них. Даже фибринная пленка, полученная из крови в ходе процедуры препарирования PRF, является адекватным наполнителем для лечения базальными имплантатами, так как потребности в распределении нагрузки внутри пазухи в любом случае не возникает. Фибринная пленка помещается под приподнятую оболочку. Некоторые практикующие врачи предпочитают проводить эту небольшую процедуру лифтинга в ходе отдельного этапа хирургической операции. Техника требует наличия доступа к слизистой оболочке носа через два небольших латеральных отверстия.

3. Обсуждение.

21

Технику синус-лифтинга необходимо оценивать с разных позиций, таких, как стоимость инвазивность и риск процедуры, ее исход, результаты установки имплантатов в областях кости челюсти, прошедших аугментацию, и наконец, различие в качестве жизни пациентов до и после лечения.

1. Несомненно, любое лечение без синус-лифтинга, дающее аналогичный результат, должно быть значительно дешевле, так как сокращается сложность и продолжительность хирургической операции, а также устраняются затраты на материалы для аугментации. Данный подход увеличивает приемлемость лечении. Кажется, впервые можно предсказать, что благодаря процедурам, не требующим синус-лифтинга, лечение пройдут все, кто в нем нуждается.

2. Оценка таких параметров, как неинвазивность и риск процедуры достаточно ясна: установка латеральных имплантатов требует наличия доступа с латеральной стороны, для чего необходима подготовка увеличенного полнослойного лоскута; идентичный лоскут потребуется для получения доступа к области пазухи для элевации слизистой оболочки. Тем не менее, есть доводы в пользу применения методики без синус-лифтинга:

Так как такая техника исключает риск инфицирования трансплантата, именно ей следует отдать предпочтение. С появлением этой методики возобновились муки поиска доказательств: стоматологи, которые хотят продолжать использование комбинации синус-лифтинга и дентальных имплантатов в трехэтапном протоколе, должны предоставить доказательства, что их подход является значительно более безопасным и эффективным по сравнению с техникой без синус-лифтинша, и что согласие на все опасности такого протокола отвечает потребностям пациента.

3. Исход процедуры синус-лифтинга и лечения имплантатами. Сообщается, что в клинических исследованиях показатели приживаемости имплантатов после лечения с использованием многоэтапного синус-лифтинга составили от 81 до 100% (Тидуэлл и др, 1992; Ванн ден Берг и др, 1998 Кассолис и др, 2000, Ринхольт и др, 2003, Ноллман и Нордин, 2004, Холлман и Цеттерквист, 2004, Иттурриага и Руиц, 2004, Цийдервелт и др
2005).

Сравнивать данные исследования затруднительно, так как в ходе них использовались различные трансплантационные материалы и имплантаты. Сложнее всего произвести оценку и сопоставление клинических случаев, так как трудно определить количество сохранившейся кости (если производить измерения на панорамных снимках) во всех трех измерениях. Этот показатель считается значимым для исхода лечения.

4. Исход лечения имплантатами в случаях без аугментации.

Представлен ряд ссылок на источники по лечению базальными имплантатами. Донсимони и др. сообщает о 97-процентной приживаемости и 100% клинической успешности. Аналогичные результаты представили Скортесси, Копп, Идэ и Муттер, а также Идэ. Если сравнить количество литературных источников по крестальной и базальной импланталогии, становится очевидно, что тяжесть научной работы и публикаций принимают на себя немногие профессионалы в этой сфере. Так как в таких исследованиях задействованы лишь несколько университетов, а также вследствие того, что денежных

22

средств, получаемых на увеличение числа публикаций, просвещенных этой методике недостаточно, не следует ожидать появления значительно большего числа таких публикаций.

Тем не менее, можно легко найти достаточное количество доказательств преимуществ базального подхода. Уровень статей и исследований вполне сопоставим с литературой, посвященной крестальным имплантатам. Найти такую литературу непросто, так как она публикуется в основном на французском и немецком языках.

5. Различия в качестве жизни.

Приживаемость имплантатов или успешность лечения являются золотым стандартом для измерения эффективности дентальных имплантатов, однако в различных исследованиях эти определения сильно варьируются. Несмотря на предложение нескольких различных подходов, к какому-либо консенсусу до сих пор не прийти не удалось. В некоторых исследованиях успешность определяется как сохранение протеза. В других работах под этим понимается приживаемость имплантатов. В первом случае, исход процедуры считается успешным даже при наличии имплантатов, ненагруженных вследствие неправильной угловой ориентации. Главным условием является сохранение протеза, поддерживаемого другими имплантатами. В некоторых исследованиях учитываются все установленные имплантаты, и сообщается об их удалении или отторжении, в то время как в других работах приводятся сведения о случаях отторжения, происходящих после нагрузки. В ходе первых тестов имплантатов Бранемарк, проведенных Аделлем и др., были исключены все имплантаты, находившиеся в состоянии нагрузки менее 1 года. Уолтон продемонстрировал различные показатели успешности процедуры с учетом случаев замены, ремонта и изменений протеза. Эти исследования выявили отсутствие четкого определения понятия «неудачный исход», а также представления о моменте отсчета отторжений. С появлением и распространением протоколов немедленной нагрузки, крайне важно, чтобы случаи отторжения учитывались с момента установки имплантатов. В протоколах отложенной нагрузки необходимо различать отторжения на ранних и поздних стадиях; тем не менее, для обеспечения возможности сопоставления двух систем, отторжения необходимо учитывать немедленно.

Когда рано – это слишком рано? Что вы скажите о пациентах, которым отказали в лечении, так как им нельзя установить имплантаты? В литературе это не обсуждается. Нередко пациентам с плохим состоянием костей челюсти говорят, что лечение имплантатами в их случае невозможно. Или же является слишком дорогостоящим, продолжительным и предполагает инвазивные процедуры по аугментации кости. Таким пациентам часто отказывают в возможности установки имплантатов. Ни это ли неудачный исход? В век, когда практически все пациенты с адентией предпочли бы получить постоянные зубы вместо съемных протезов, нам, возможно, следует начинать отсчет неудачных исходов с момента отказа пациентам.

Помимо показателей приживаемости, в ходе клинических исследований в дентальной имплантологии должны также учитываться результаты, значимые для пациентов. Как оценивает пациент здоровье своей ротовой полости? Качество жизни, связанное с состоянием ротовой полости, вытекает из нижеследующего:

23

1. жевание и употребление всех видов пищевых продуктов.

2. отчетливая речь

3. социально приемлемая улыбка

4. социально приемлемый зубно-лицевой профиль

5. комфорт и отсутствие боли

6. свежее дыхание

В протоколе немедленной нагрузки процент отторжений и КЖ должны измеряться на ранних этапах. Мы начали исследование этих показателей у наших пациентов, что позволяет нам различать клиническую успешность, и успешность для пациентов. И мы призываем всех исследователей в этой области последовать нашему примеру.

Источники:

1. Альбректсон T, Царб Г, Уортингтон П and Эриксон АР: Долгосрочная эффективность недавно

установленных дентальных имплантатов: обзор и возможные критерии успешности. Инт Дж Орал Максиллофаш Имплантс. 1: 11-25, 1986.

2. Смит ДЕ and Царб ГА: Критерии успешности остеоинтегрированных эндооссальных имплантатов.

Дж Простет Дент. 62: 567-72, 1989.

3. Шнитман ПА и Шульман ЛБ: Рекомендации по выработке единых критериев для дентальных имплантатов. Дж Ам Дент Ассос. 98: 373-7, 1979.

4. Моррис ХФ and Очи С: Два подхода к описанию исходов приживаемости имплантатов для пяти различных протезных приспособлений. Анн Периодонтал. 5: 90-100, 2000.

5. тен Бруггенкате CM, ван дер Кваст ВА and Оостербекк НС: Критерии успешности в дентальной имплантологии. Обзор литературы. Инт Дж Орал Имплантол. 7: 45-51, 1990.

6. Аделл Р, Лекхолм У, Роклер Б и Бранемарк ПЛ: 15-летнее исследование остеоинтегрированных имплантатов при лечении адентичной челюсти. Инт Дж Орал Сердж. 10: 387-416, 1981.

7. Аделл П: Клинические результаты остеоинтегрированных имплантатов, поддерживающих несъемный протез в адентичной челюсти. Дж Простет Дент. 50: 251-4, 1983.

8. Уолтон ТР: Результат лечения поддерживаемым имплантатом несъемным протезом с точки зрения простодонтии: предположения относительно протокола классификации. Инт Дж Простодонт. 11: 595-601, 1998.

9. Скарет E. A. и Эстром Н: Качество жизни, связанное с состоянием ротовой полости – Обзор существующих инструментов и предположения по их использованию в исследованиях исходов стоматологического лечения в Европе. Здравоохранение в странах Европы– Рабочий европейский проект показателей здоровья полости рта — 2003 Протокол. : Квинтэссенция Интернешенал. Париж, Д. М. Боурджеойс and Дж. C. Ллорда, 2004, сс 99-110.

1Татум Х Мл. Реконструкции верхней челюсти и пазухи имплантатами. Дент Клин Норт Ам. 1986

Апрель;30(2):207-29.

1 Саммерс, Р.Б. (1994b) Техника остеотомии (Часть 2) Процедура увеличения размеров альвеолярного гребня посредством остеотомии. Руководство по повышению квалификации в стоматологии 15: 422–436.

24

Адентия – лечение с помощью имплантатов BOI с немедленной установкой коронок.

Автор: Сигмар Копп, доктор наук, доктор стоматологии. Никлотштрассе 39ДЕ-18273 Гуйэштров, Германия Телефон: +49 3843 214553 Факс: +49 3843 22272

Электронная почта: dres.kopp@t-online.de

Внутрикостный способ инсталляции базально остеоинтегрированных имплантатов и их кортикальная стабилизация позволяет осуществить одноэтапное лечение с немедленной нагрузкой. Пациенты, страдающие врожденной адентией, из-за отсутствия стимулов к адекватному росту костной ткани, как правило, имеют тонкие, острые гребни альвеолярного отростка челюсти. Осуществить установку традиционных альвеолярно-челюстных имплантатов часто невозможно без предварительного наращивания костной ткани. В таких случаях необходимо использование базально остеоинтегрированных имплантатов, поскольку для их стабилизации не требуется наличия альвеолярной костной ткани. Здесь приведен типичный пример такого лечения.

Введение.

Базально остеоинтегрированные имплантаты часто применяются при лечении пациентов с вертикальным и горизонтальным дефицитом костной ткани. Они скорее задействуют прирост горизонтальной и кортикальной костной ткани, нежели вертикальной кости и костного мозга и позволяют использовать непосредственную нагрузку и функцию. Благодаря их кортикальной стабилизации функциональные нагрузки приходятся на области кортикальной кости, обладающей высоким уровнем минерализации и вследствие этого имеющей большую сопротивляемость и устойчивость к резорбции. Использование таких костных участков широко распространено в ортодонтической хирургии, но еще не стало частью стоматологической имплантологии, так как исследователи в области стоматологии все еще считают, что слабую губчатую кость возможно укрепить модифицируя поверхности современных имплантатов. Даже в случае слабой первоначальной стабильности базальные имплантаты (иногда изначально фиксируемые при помощи дополнительных костных винтов) способны выдержать немедленную нагрузку. Этот способ позволяет установить имплантаты и фиксированные мостовидные протезы даже пациентам с множественной или полной адентией.

Клинический случай: 17-летний юноша был направлен в нашу клинику для прохождения лечения при помощи имплантатов. Ортодонт обнаружил отсутствие верхних боковых резцов. Отсутствие зубов было врожденным. Качество и количество горизонтального прироста костной ткани в данном регионе в отсутствие действия физиологических сил было низким, несмотря на достаточный вертикальный прирост кости. (Фото 1).

251

Фото 1. Панорамный снимок показывает наличие горизонтального дефицита костной ткани в месте установки имплантата.

Прежде чем пациент попал в нашу клинику, ему предлагали пройти процедуру наращивания костной ткани (трансплантат из подвздошной кости) и многоэтапную хирургическую операцию. И пациент, и его родители отказались от такого лечения. Узость вестибулярной поверхности кости оказалось суженным и недостаточным для установки любой разновидности альвиолярно-челюстных имплантатов без предварительного наращивания костной ткани. Поэтому было принято решение об одноэтапной установке базально остеоинтегрированных имплантатов (торговая марка BOI, производитель Ihde Dental, Швейцария), после чего оперативно осуществили проведение простетического лечения с немедленной нагрузкой. Под местной анестезией был откинут слизисто-надкостничный лоскут и осуществлена подготовка вертикальных и горизонтальных пропилов для внедрения имплантата. (Фото 2).

Безымянный

Установили тройной имплантат BOI с фиксированным абатментом. Даже несмотря на то, что гребень альвеолярного отростка челюсти был действительно узок, в наличии имелись кортикальные стенки, способные принять на себя нагрузку. Должный уровень первоначальной устойчивости имплантата был достигнут путем использования верхнечелюстной вестибулярной и преимущественно небной кортикальной кости . Правый имплантат был дополнительно зафиксирован при помощи костного фиксирующего винта (Фото 3).4

26

Для снижения тенденции к резорбции вестибулярной части кости верхней челюсти, а также для маскировки выступающих частей базальных пластинок, можно осуществить предварительное наращивание костной ткани с использованием рассасывающихся либо нерассасывающихся материалов. В данном случае проведение такого наращивания, направленного на изменение формы гребня, было возможно. Тем не менее, пациент не захотел подвергаться введению инородного материала, и отказался оплачивать расходы. Через два часа с момента начала лечения пациент, которому установили временные пластмассовые коронки, покинул клинику. Слепок для изготовления постоянных коронок сделали по прошествии шести недель с момента лечения, чтобы дать возможность мягким тканям зажить. Лечение завершилось устанвкой постоянных метало-керамических коронок. Процедура дает возможность немедленного восстановления функции, а также обеспечивает эстетичный внешний вид. Пациент был удовлетворен непродолжительностью хирургической операции, а также клиническими результатами и низкой стоимостью лечения. Фото 5 и 6 показывают ситуацию через 18 месяцев.

278

289

Обсуждение.

Надежность и долговечность базально остеоинтегрированных имплантатов была доказана по всем показателям. (1-3). Необходимое для их установки малое количество костной ткани делает их приспособлением номер один при проведении быстрого лечения с минимальным хирургическим вмешательством (4). Эстетичные результаты процедуры вполне сопоставимы с достижениями других систем и альтернативных многоэтапных операций. (1, 4). Тонкий стержень имплантата, проникающий в слизистую десны, не позволяет развиться переимплантату. (5). Таким образом на долгие годы сохраняются достигнутые эстетичные и функциональные результаты. (1,4,6-8). При использовании базально остеоинтегрированных имплантатов не возникает необходимости в проведении предварительного наращивания костной ткани, так для достижения первоначальной устойчивости в большинстве случаев имеется достаточное количество кортикальной кости. Благодаря физиологическому стимулирующему действию, оказываемому базальными имплантатами на кость, происходит образование новой живой кости в местах распределения нагрузки (1). В случаях, когда необходимо или рекомендуется предварительное наращивание костной ткани в сочетании с установкой имплантата, как правило, используется рассасывающийся синтетический материал, так как не задействованная кость по прошествии определенного периода ее пребывания в нефункциональном состоянии в любом случае будет растворена живым организмом. Так же были описаны другие способы лечения и использование не рассасывающихся костных материалов. (1).

Вывод.

Внутрикостная установка базально остеоинтегрированных имплантатов и их кортикальная стабилизация обеспечивает быструю реабилитацию (1,4,5). Максимум преимуществ от использования базально остеинтегрированных имплантатов получают пациенты с врожденной адентией, которая приводит к образованию уплощенных гребней альвеолярного отростка челюсти при отсутствии стимула для их адекватного роста. Хирургические операции осуществляются за один прием, в тот же день устанавливаются временные или постоянные коронки. Для максимального снижения продолжительности хирургического вмешательства, а также стоимости лечения, необходимо учитывать, или, по крайней мере, упоминать возможность лечения с использованием базально остеоинтегрированных имплантатов. (1,9)1.

29

Список снимков.

Фото 1. Панорамный снимок показывает наличие горизонтального дефицита костной ткани в месте установки имплантата.6

Фото 2. Установленный базально остеоинтегрированный имплантат изначально устойчив и дополнительно фиксируется костным винтом. Основной прирост костной ткани в области установки базальной пластинки вторичен.v

Фото 3. Установленный базально остеоинтегрированный имплантат изначально устойчив, слизистая десны эпителизирована, можно получать слепок.8

Фото 4. Клинический вид постоянных коронок 18 месяцев спустя после операции, отсутствие воспалительных процессов на слизистой оболочке, а имплантаты клинически стабильны.9

 

Фото 5. Контрольная рентгенограмма левого бокового имплантата 18 месяцев спустя после операции. Снимок в данной проекции не показывает бикортикальное крепление, однако костная структура выглядит однородной.jj

Фото 6. Контрольная рентгенограмма 18 месяцев спустя после операции. Костный винт остается в месте установки постоянно. ju

Список используемой литературы:
1. Ihde S: Principles of BOI, 1 edn. Heidelberg: Springer; 2005.
2. Scortecci G: Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone
augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol 1999, 25(2):70-79. 3. Donsimoni J, M., Navarro, G., Gaultier, F., Dohan, D., : Les implants maxillo-faciaux а plateaux d`assise ; Concepts et technologies orthopйdiques, rйhabilitations, maxillomandibulaires, reconstructions maxillo-faciales, rйhabilitation dentaires partielles, techniques de rйintervention, mйta-

analyse 4иme partie : rйhabilitations dentaires partielles. Implantodontie 2004, 13(13):139-150.
4. Kopp S: Basal implants: a safe and effective treatment option in dental implantology. Br J Oral
Maxillofac Surg 2007, in press.
5. Kopp S: «all on four» — basal implants as solid base for circular bridges in high periodontal risk
patients. CMF Impl Dir 2007, 2(3):105-108.
6. Ihde S: Restoration of the atrophied mandible using basal osseointegrated implants and fixed
prosthetic superstructures. Implant Dent 2001, 10(1):41-45.
7. Ihde S: Sanierung mit basal osseointegrierten Implantaten. Colleg Magazin 1998, 5:138-146.
8. Ihde S, Mutter, E. : Versorgung von Freiendsituationen mit basalosseointegrierten Implantaten (BOI)
bei reduziertem vertikalem Knochenangebot. Dtsch Zahnarztl Z 2003, 58:94-102.
9. Zach M: Justitia und chirurgisch-invasive Konzepte. ZM 2005, 95(20):110-114.

31

Два клинических случая восстановительного лечения с опорой на винтовые базальные имплантаты (BCS) после неудачной терапии с использованием латеральных и крестальных имплантатов, изготовленных из PEEK-соединения. Описание случаев и анализ неудачного лечения.

Авторы:

Профессор, доктор Стефан Идэ декан факультета дентальной имплантации

International Implant Foundation Leopoldstr, 116

DE-80802 Мюнхен/Германия drsihde@ihde.com

Доктор Антонина Идэ

MNE-85315 Vrba/Tudorivici

Черногория antonina.ihde@gmail.com

Резюме

В данной статье описываются проблемы, которые произошли с определенным типом латеральных и крестальных имплантатов, и анализируется ряд вероятных причин их неудачи. Имплантаты, обсуждаемые здесь, были сделаны из PEEK-

соединения (Polyetheretherketon/ BaS04 6%).

Согласно нашему анализу, неудачи тесно связаны с конструкцией имплантатов, в сочетании с конкретным выбором материала имплантата и ошибками в клиническом применении имплантатов и протезировании.

Ключевые слова: базальные имплантаты, модифицированное PEEK-соединение, изоупругая конструкция дентальных имплантатов, немедленная нагрузка, остеоинтеграция.

1. Введение

В результате поисков изоупругово материала, совместимого с эластичностью кости, в ортопедии, травматологии и стоматологии появился материал на основе полимера полиарилэфиркетона (PAEK). Полиэфирэфиркетон (PEEK) является полу-кристаллическим термопластичным материалом, он используется и широко изучается из-за своих потенциальных «изоупругих» и термопластичных свойств. Изделия из него по своей природе прочные, инертные и биосовместимые, они

32

оказали наибольшее клиническое значение в области конструкции имплантатов позвоночника.

В этом докладе описаны необходимые корректирующие вмешательства у двух пациентов, которым ранее проводилось лечение с определенным типом пластиковых имплантатов. Женщина 52-х лет (Пациент 1), здоровая пациентка, некурящая и 52-х летний здоровый мужчина (Пациент 2), некурящий, обратились за советом после повторных осложнений с имплантатами на верхней челюсти. На панорамных снимках у обоих пациентов были выявлены значительные остеолитическое области вокруг четырех латеральных базальных имплантатов на верхней челюсти (рис. 1 и 2). На эти имплантаты в течение нескольких дней после операции были установлены мосты в протоколе немедленной нагрузки. Позже им было проведено несколько хирургических коррекций, но проблемы (хроническая инфекция, боль, подвижность) сохранялась.

Через 1.5 года после прохождения курса лечения, пациенты обратились за вторым мнением и посетили нашу клинику, где выполнялось корректирующее вмешательство.

2. Материалы и методы

Пациент 1:1

Рис. 1: Додоперационный панорамный снимок обеих челюстей Пациента 1. На верхней челюсти хорошо видны массивные остеолитическое ареалы вокруг всех имплантатов из PEEK-соединения. Кортикальные границы дна верхнечелюстной пазухи отсутствуют с обеих сторон. Вокруг крестального имплантата из PEEK-соединения в области 44 видна окружающая зона разрежения кости, указывающая на то, что имплантат не интегрирован. Тем не менее, мост имеет только подвижность 1-й степени.

332

Рис. 2: Ортопантомограмма обеих челюстей пациента 1 после удаления имплантатов Perso-B®, и размещения завинчивающихся базальных имплантатов. Оставшийся PEEK-имплантат в области 45 имеет зону разрежения, однако пациент отложил удаление этого имплантата. Хорошо интегрирован 2-х этапный титановый имплантат в области отсутствующего зуба 14, он был включен в новую конструкцию.3

Рис. 3: Ортопантомограмма обеих челюстей сразу после установки базальных винтовых имплантатов и фиксации металлокерамических мостов, 2 дня после операции.4

Рис. 4: Мост из оксида циркония на 2-х латеральных базальных имплантатах из PEEK-соединения и одного крестального титанового имплантата в области 14. Мост имел 1-2 степень подвижности и был жестко закреплен только на имплантате в области зуба 14 (Пациент 1).

345

Рис. 5: Секционирование циркониевого моста в области крестального имплантата14. После разъединения весь мост оказался очень подвижным: 3-я степень подвижности, как вертикальная, так и горизонтальная (Пациент 1).6

Рис. 6: Извлечениелатеральных базальных имплантатов из грануляционной ткани на верхней челюсти (Пациент 1).7

Рис. 7: Прямой вид на сообщение с пазухой после удаления бокового базального имплантата PEEK (Пациент 1).

35

Под местной анестезией все имплантаты изPEEK-соединения были эксплантированы и была удалена грануляционная ткань вокруг них. Имплантаты не были интегрированы вообще. С обеих сторон имелось сообщение с пазухой около 7×7 мм.8

Пациент 2:

Под местной анестезией во всех трех пораженных сегментах были проведены корректирующие вмешательства, имплантаты быть удалены и заменены.

Рис. 8: Дооперационный панорамный снимок обеих челюстей пациента мужского пола с рядом имплантатов из PEEK-соединения на верхней и нижней челюсти:

— Верхняя правая сторона: сегмент с опорой на 2-й премоляр, один латеральный базальный имплантат и один крестальный PEEK имплантат в области бугра. Выраженная потеря кости вдоль обоих PEEK имплантатов. Латеральный базальный PEEK имплантат, похоже вообще не находится в контакте с костью. Протезирование: мост из оксида циркония с керамической облицовкой.

— Верхняя левая сторона: сегмент с опрой на 1-й премоляр и два латеральных базальных имплантата из PEEK-соединения с потерей костной массы вокруг поверхности базисных пластин имплантатов. Протезирование: мост из оксида циркония с керамической облицовкой.

— Нижняя правая сторона: мост с опорой на 2-й премоляри крестальный имплантат из PEEK-соединения в области 36. Протезирование: ¾ коронка на зубе 45. Протезирование: мост из оксида циркония с керамической облицовкой.9

Рис. 9: Послеоперационный панорамный снимок обеих челюстей после удаления имплантатов из PEEK-соединения и замены их на завинчивающиеся базальные имплантаты и нагрузки в течение 3 дней. Апикальная часть имплантата Perso C ® осталась внутри челюсти. Хотя сам имплантат был очень мобильным, он был зацеплен в базальной кортикальной кости. В

36

третьем квадранте были установлены KOS- и BCS-имплантаты в протоколе немедленной нагрузки.

3. Результаты

3.1 Пациент 1 Оба сегмента на верхней челюсти были восстановлены на винтовых базальных

имплантатах (BCS) и на них зацементированы металлокерамические мосты. С правой стороны сохранившийся2-х этапный имплантат (неизвестный производитель) был включен в новую конструкцию. Дистальная фиксация была созданаза счет бугорно-крыловидных винтовых имплантатов (рис. 3).

3.2 Пациент 2

Все три сегмента были восстановлены на винтовых базальных имплантатах (BCS), затем на них зафиксированы металлокерамические протезы. В связи выраженным отсутствием кости стабильность моста в левом верхнем сегменте была получена за счет установки BCS имплантата 3.6 х 26 мм, который был зафиксирован в кортикальной пластинкедна полости носа. Дистальная фиксация была достигнута за счет установки бугорно-крыловидных винтовых имплантатов (рис. 9).

4. Обсуждение

4.1 Свойства и дизайн PEЕK-имплантатов

Латеральные базальные имплантаты предназначены для закрепления как минимум в двух кортикальных пластинках, т.е. либо в лингвальной и вестибулярной, либо в небной и вестибулярной.

С этой точки зрения латеральные базальные PEEK-имплантаты, рассматриваемые здесь, теоретически могли бы хорошо подходить в качестве дентальных имплантатов.

В повседневной практике, имплантаты, рассматриваемые здесь, однако не пригодны по ряду веских причин:

— Латеральные базальные имплантаты могут хорошо работать, если базисная пластина скрыта глубоко в кости и далеко от зоны проникновения имплантата через слизистую полости рта. В таких условиях любой винтовой имплантата также будет работать. Основные показания для установки латеральных базальных имплантатов – это регионы с пониженным вертикальным объемом кости. Если точно в таком же случае применитьлатеральные базальные имплантаты PEEK, это может привести к серьезным проблемам, таким как массивный остеолизис.

— Производитель разработал имплантат таким образом, чтобы иметь возможность корректировать его размеры во время операции. На первый взгляд это кажется очень умным решением, поскольку имплантологу достаточно только одного размера имплантата, т.к. он может обрезать его до нужного диаметра. В клинической практике это решение связано с рядом неприемлемых недостатков:

37

а) Если имплантат обрезается во время операции, его поверхность остается загрязненной небольшими частицами, которые не могут быть безопасно удалены Эти частицы могут привести к грануляциям и распространению инфекции. Не существует подтвержденых интраоперационных процедур по очистке имплантатов.

б) В результате обрезки пластин, области перераспределения нагрузки уменьшаются неконтролируемым образом. Проводимые ранее исследования показали, что в латеральных базальных имплантатах на успех процедуры критичное влияние оказывает величина поверхности, передающей нагрузкус каждой стороны от вертикальной части имплантата, т.е. распределение жевательной нагрузки по обе стороны (2).

в) Чрезвычайно критичный пункт, однако, – это тот факт, что после обрезки имплантата во время операции на поверхности базисной пластинки остаются острые края. Эти острые края неизбежно приводят к локализованному остеолизису от перегрузки во время функции, а кроме того, они могут привести к прорезыванию слизистой, что приводит в последствии к инфицированию ложа имплантата. На рис. 10 показаны четыре латеральных базальных имплантата из PEEK после их удаления.

г) В окончание можно сказать, что отверстия в опорной пластине предположительно слишком малы, чтобы давать возможность росту кости через них. Этот рост необходим, чтобы обеспечить полную интеграцию имплантата в кости, в том числе функциональную передачу жевательной нагрузки.

д) Также,с точки зрения механики, не желательно обрезать изделия из PEEK, т.к. длинные цепи молекулы выстилаются вдоль пресс-формы в процессе инъекции материала при нагревании. Если эти цепочки позже обрезать, механические свойства материала автоматически страдают.Они становятся неопределенными.10

Рис. 10: Четыре латеральных базальных имплантата, изготовленные из модифицированного PEEK-соединения после удаления из массивных грануляций у Пациента 1 на верхней челюсти. Следует отметить, что у пациента имплантаты стояли точно той формы, как показано здесь. Не нужно было ничего выпиливать во

38

время удаления имплантатов, поскольку они вообще не имели костной интеграции Именно хирург обрезал эти имплантаты таким образом во время установки

Известно, что имплантанты из PEEK имеют значительно более низкий контакт между костью и имплантатом по сравнению с имплантатами из титана или сплава титана (1).Это приводит к необходимости в надежной фиксации базисной пластины в кортикальной кости, т.к. эти участки кости имеют более высокую склонность к заживлению и тем самым к интеграции имплантатов. Отметим, что все дентальные имплантаты должны, по крайней мере, давать возможность активной биологической интеграции внутрикостной (центральной) части имплантата в кости. Имплантаты, обсуждаемые здесь, не дают этой интеграции, особенно в случае

с уменьшенной высотой кости.

— Имплантат, дизайн которого разработан для применения в местах с пониженной высотой кости (т.е. латеральные базальные имплантаты), должен по всем аспектам быть пригодным для применения в зонах со сниженной высотой кости. Если это не так, они должны рассматриваться в качестве потенциальной угрозы.

Производитель дентальных имплантатов, обсуждаемых в данной статье, утверждает, что PEEK (-соединение) в качестве материала для имплантатов чрезвычайно выгодно, потому что материал «изоэластичный», т.е. модуль упругости материала, близок к «кости». Создается впечатление, что на первый взгляд этот аргумент имеет большое значение. Когда внимательно присмотреться к соответствующим фактам, теоретическое «преимущество», однако, исчезает: как показано в таблице 1, в зависимости от клинического назначения кортикальная кость имеет весьма различное содержание минералов и тем самым чрезвычайно различные модули упругости. По этой причине можно успешно интегрировать дентальный имплантат, изготовленный из титана или сплава титана во всех костях человеческого скелета.

Таблица 1: Сравнение различных механических параметров и их связь с содержанием минеральных веществ в различных трубчатых костях (3). Следует отметить, что, например, увеличение минерального содержания кортикальной кости на 45% приводит к увеличению модуля упругостив 4.2 раза. Кость челюсти человека схожа сбедренной костью коровы.Безымянный

На первом этапе интеграции латеральных базальных имплантатов кость размягчается вокруг имплантата в результате усиления процесса ремоделирования кости рядом с имплантатами (4, 5). Это обеспечивает постепенную адаптацию минерального содержимого кости к жесткости имплантата.Во время процесса заживления базальные имплантаты жестко закреплены в кортикальной кости. Чтобы обеспечить интеграцию имплантата в кости, само его тело должно быть жестким, а не эластичным. Имплантат, тело которого заметно деформируется при нормальной жевательной нагрузке, по-видимому, не интегрирует при немедленной нагрузке. Такие имплантаты могут теоретически интегрировать после того, как кость зажила и кортикализовалась вокруг ненагруженной внутрикостной части имплантата, тем самым принимая на себя функцию стабилизации. В литературе описано, что эластичное тело имплантата в общем не может успешно интегрировать, т.к. имплантаты деформируются под действием жевательных сил и создают локальные внутрикостные пики напряжений и последующий остеолизис

(6). Упругие конструкции имплантатов не имеют достаточного количества поверхности, передающей нагрузку, т.к. только часть поверхности участвует в ее передаче, в то время как другие части имплантата защищены из-за деформации материала.

При поиске литературы о дентальных имплантатах PEEK, было найдено только несколько цитат. Лечение изложенное Караном и др. (7) показывает кроме очень хорошего описания также две отличные рентгенограммы, которые показывают, что дентальные имплантаты из PEEK действительно хорошо интегрируют, если дизайн имплантата выбран правильно. Однако в случае их описания был упомянут ряд несоответствий: Каран и др. связали имплантат, изготовленный из PEEK с имплантатом из титана или сплава титана (рис. 11, 12 и 13 были взяты из статьи (7), с разрешения авторов). Тем самым «упругие» свойства PEEK, вероятно, были приглушены и вся система Кость-Имплантат-Протез была жесткой, по крайней мере, жестче, чем кость.

4011

Рис. 11: Стабильная конструкция имплантата PEEK, используемая и описанная Караном и др. (из источника 7).12

Рис. 12: Имплантат PEEK после операции в области зуба 46, титановый имплантат в области 47 (из: источника 7).

4113

Рис. 13: Кортикализация кости вокруг PEEK-имплантата в области зуба 46 показывает хорошую интеграцию имплантата, в том числе передачу нагрузки на границе перехода поверхности имплантата в кость (из источника 7). При таком применении упругие свойства материала по-видимому не играют большой роли, т.к. мост и другие имплантаты являются жесткими, а протяженность моста мала. Титановый имплантат имеет небольшую потерю кости кратерообразного типа. Имплантат PEEK не виден, и поэтому такие потери костной массы, даже если это произошло, не могут быть диагностированы.

Все имплантаты «Perso C», наблюдаемыеу пациентов, описанные здесь, показали во всех зонах в обоих случаях совершенно другой путь интеграции (рис. 14).14

Рис. 14: КТ-снимокимплантата Perso C в области зуба 47 у Пациента 2. Только самая апикальная часть имплантата выглядит интегрированной, в то время как верхняя часть представляет значительную подвижность внутри кости и недостаток остеоинтеграции. Эта ситуация была выявлена во всех имплантатах Perso C у обоих пациентов. Отсутствует кортикальная интеграция (экстратерриториализация) вдоль вертикальной оси PEEK-имплантатов.

4.2 Анализ утверждений производителей продукции

В буклете производитель утверждает о ряде преимуществ продукта, которые ниже проанализированы:

Утверждение 1: «Эластичность и физические свойства схожи с костью» и «Деформация под нагрузкой похожа на деформацию кости челюсти».

42

Это утверждение вводит в заблуждение, и оно просто неправильно, потому что модуль упругости PEEK-соединений приближен к 4,2 ГПа («PEEK Оптима»), в то время как показатель человеческой кости достигает около 13-18 ГПа (таблица 1).

В клинический действительности кость регулирует свою эластичность и содержание минеральных веществ в соответствии с механическими потребностями, следовательно, показывает большое разнообразие физических свойств. Однако приспосабление «вниз» до 4,2 ГПа представляется невозможным, такая кость не работала бы как челюстная кость. Особенно после успешной остеоинтеграции кость регулирует содержание минеральных веществ в непосредственной близости от имплантата, явление, которое также называют «экстратерриториализация» по Донату и «остеоинтеграция» по Бранемарку.

В случаях, показанных здесь, потеря остеоинтеграции вдоль вертикальной оси имплантата привела к появлению длинной консоли и к ситуации, когда абатмент имплантата имеет высокую подвижность. У имплантатов из PEEK–соединения, рассматриваемыех здесь (Perso C, Perso B), низкий модуль упругости сочетается с неподходящей конструкцией самих изделий, и это должно приводить к частым проблемам в клинической практике. Материал для имплантатов с более высоким модулем упругости, например, «Motis» (PEEK соединение, усиленное волокнами углерода) мог бы работать лучше, потому что он достигает значений до 12 ГПа, что на самом деле близко к показателям кости. К сожалению, этот материал является черным, а поглощение воды всех соединениях PEEK значительно высоко.

PEEK имеет стабильную кристаллическую форму, но при смешивании с композитами, такими как углеродные волокна при технике литья под давлением, есть изменения нуклеации в полимерах и изменения в исходной кристалличности. Кроме того, становится невозможным предсказать механическое поведение устройства и свойства передачи нагрузки, если случайно части имплантата обрезаются и длинные цепочки молекул измененяются и укорачиваются. Обратите внимание, что «остеолитическая» ситуация, увиденная у обоих пациентов на верхней челюсти вокруг имплантатов из РЕЕК-соединений может быть интерпретирована как уменьшение минерализации кости, и это может быть ее ответом на (с точки зрения кости) гиперэластичный (другими словами: мягкий) материал имплантата. Этот процесс мог наложиться на локализованную перегрузку из-за очень острых краев имплантатов, и в результате привести к массивной потери кости, которую мы наблюдали.

Отметим также, что если бы эти латеральные базальные имплантаты из PEEK-соединения были бы установлены глубоко в базальной кости и приживление проходило без нагрузки, могла бы произойти обычная остеоинтеграция. Эта интеграция напоминает экстратерриториализацию (Донат) и включает в себя кортикализацию кости в непосредственной близости от имплантата. Предположительно для этого типа реакции необходимо большое количество вертикальной части кости для защиты имплантата от каких-либо неблагоприятных нагрузок, деформирующих имплантат. Таким образом, гиперупругие свойства материала не были бы обнаружены костью. Так что этот способ интеграции требует строго механического покоя, т.е.в течение как минимум 4 месяцев.Кортикальный контакт обязателен для этой процедуры, т.к. ожидаемый контакт между имплантатом PEEK и костью, как известно, мал: тем не менее повреждения кортикальной кости заживают и приводят к интеграции имплантата до тех пор, пока сам материал достаточно пассивен и не провоцирует ни инкапсуляцию, ни токсическую реакцию. Судя по всему, PEEK – такой материал.

43

Утверждение 2: «Нет артефактов при лучевой диагностике».

Это утверждение также вводит в заблуждение, т.к. современное КТ-оборудование дает хорошие снимки без артефактов даже вокруг множеств аимплантатов. Недостатком PEEK и PEEK-соединений с BaSO4 является низкая рентгеноконтрастность и низкая оптическая видимость материала во время операции в условиях кровотечения. Это приводит к тому, что их чрезвычайно трудно удалять, особенно частично интегрированные и очень мобильные имплантаты, которые удерживаются за счет макроретенции.

Утверждение 3: «Отсутствие нагревания при MR-снимках и лучевой терапии», и «Для этого нет необходимости удалять имплантат».

Это заявление также вводит в заблуждение, т.к. нагревание вокруг дентальных имплантатов при MR-снимках не было описано, и не существует такой вещи, как «лучевая терапия». В случае, если автор буклета хотел сказать, что модифицированные PEEK-имплантаты являются безопасными для использования при комбинировании химиотерапии и лучевой терапии, он, вероятно, тоже неправ, потому что по крайней мере в двух случаях, наблюдаемых здесь, массивная инфекция и остеолизиз был отмечен даже без такой терапии. Кто бы удалял металлические дентальные имплантаты для КТ-исследований?

Утверждение 4: «Отсутствие металла, никакой коррозии».

Авторы не видят никаких преимуществ у безметалловых имплантатов или конструкций, а утверждение «никакой коррозии» также вводит в заблуждение. В полости рта коррозия или токи различных металлов, играют второстепенную роль, т.к. слюна постоянно стремится к снижению электрических потенциалов. Длядолговечности работы и особенно цементирования, а также для защиты от (вторичного) кариеса, реальной проблемой является коррозия зазоров, которая может возникнуть между всеми видами материалов, например между абатментами (всех типов), также естественными опорами (культями зубов) и ортопедическими конструкциями. Такая коррозия зазоров затрагивает также неметаллические молекулы, и это может быть преодолено путем точного изготавления ортопедической работы и точного цементирования.

Утверждение о «безметалловой» терапии в любом случае абсурдно, если на PEEK-имплантаты затем устанавливаются мосты из циркония. Цирконий – это металл. Титан и сплавы титана постоянно покрыты устойчивым слоем окисленного титана и этот слой предотвращает любую другую коррозию, которую можно увидеть, например, на коррозируемых металлах, таких как железо. Даже в близи поверхности имплантата практически отсутствует высвобождение ионов. Поскольку у дентальных имплантатов отсутствуют подвижные детали, также отсутствует и металлическое истирание(за исключением замещения тазобедренного и других суставов).

Утверждение 5: «Установка после удаления во всех областях».

Мы считаем, что это утверждение также вводит в заблуждение, потому что по нашим наблюдениям нам пришлось прийти к выводу, что для немедленной нагрузки имплантаты, обсуждаемые здесь, не подходящий вариант, особенно в случаях низкого объема кости.

44

Утверждение 6: «Из-за эквивалентности гибкости кости челюстиимплантаты PEEK Perso C® и Perso B® стимулируют ремоделирование костной ткани (остеокондукция)».

Этому утверждению не достает ни только наличия доказательств, но оно просто не верно:

— PEEK не стимулирует ремоделирования кости.

— Такое ремоделирования – это последнее, чего мы бы хотели достичь в дентальной имплантологии. Вокруг имплантатов нужна высококортикализованная кость и механическая стабильность, а также минимально возможная метаболическая активность и, по возможности, без какого-либо остеонного ремоделирования.

— Остеокондукции вообще не выявлена в PEEK. Известно, что PEEK характеризуется низким контактом между костью и имплантатом и он интегрируется в основном в кортикальной кости из-за высокой ее тенденции к замыканию (восстановлению)

после травмы.

Утверждение7: «Подгонка имплантата для пациента, а не наоборот».

Это утверждение похоже направлено на получение «изоэластичных свойств” материала имплантата. Как отмечалось в п. 1, изоэластичность не является ни преимуществом, ни необходимым условием для остеоинтеграции. На самом деле за последние 30 лет было доказано, что имплантаты всех видов, сделанные из титана и сплавов титана, хорошо интегрируют и с предсказуемым результатом.

4.3 Рентгенографическая оценка

Имплантаты из чистого PEEK не видны на рентгенограмме вообще (рис. 12, 13). Имплантаты из модифицированных PEEK-соединений, содержащих BaSO4 в качестве маркера, видимы, поэтому некоторые незначительно выделяются на рентгенограммах. По крайней мере, это позволяет оценить их интеграцию и локализовать имплантаты.

Т.к. отторжение имплантатов зачастую связано со многими причинами, мы должны рассмотреть и другие возможные причины неудач. Вероятные причины: неправильное протезирование на имплантатах (т.е. либо неправильная стратегия протезирования или ошибки в дизайне конструкции). Кроме того, неудачное цементирование также могло иметь значение. В обоих случаях некоторые из имплантатов не имели связи с мостами, и тем не менее латеральные базальные имплантаты вообще не интегрировали. Это может свидетельствовать о том, что латеральные базальные имплантаты, сделаны из PEEK-соединения имеют низкий потенциал интеграции по крайней мере в резорбирующемся дистальном отделе верхней челюсти.

4.4 Комментарии о конструкции осевых имплантатов Perso-C®.

Имплантаты Perso-C® могут хорошо работать при оптимальных условиях, когда непроисходит вертикальной потери кости вдоль оси имплантата. Как только, однако, начинается резорбция кости, остальные части имплантата (т.е. участки,

45

закрепленые глубоко в кости) оказываются слишком тонкими, чтобы выдержать жевательные силы, и корпус имплантата деформируется. Именно латеральные нагрузки сгибают имплантат в обе стороны, язычную и латеральную, что приводит к еще большей потере костной массы, пока, наконец, только вершина имплантата не остается закрепленной во второй кортикальной пластине. Конструкция имплантатов Perso-C® не принимает во внимание возможность вертикальной потери костной массы, она предназначена только для идеальных случаев. На самом деле, чем больше идет потеря кости, тем больше деформируется имплантат, следовательно, происходит более высокая локализация напряжений в нисходящем участке шейки имплантата и, следовательно, большая потеря кости. Как только теряется вертикальная часть кости, эти имплантаты перестают быть изоэластичными – они просто качаются.

4.5 Альтернативные возможности лечения и оценка результатов

В качестве альтернативы нашему лечению также было бы возможно сначала извлечь имплантаты, затем (как вторичное вмешательство) выполнить традиционный синус-лифтинг или аугментацию кости костными блоками с последующей 2-х этапной имплантацией. Пациенты не желали такого длительного протокола лечения. Из-за обширных перфораций базальных кортикальных пластин пазух, традиционный синус-лифтинг был бы более рискованным, чем в «нормальных» случаях, когда сохранена нижняя кортикальная пластинка пазухии присутствует минимальная высота альвеолярного гребня для поддержкиновой образующейся кости и преобразования трансплантата. Поэтому, вероятно, трансплантация костного блока была бы методом первого выбора для реконструкции нижней стенки пазухи.

Мы хотели бы отметить, что сейчас мы не можем сообщить об отдаленных результатах нашего лечения.

4.6 Факторы, которые необходимо учитывать о материале протеза

С механической точки зрения не имеет смысла объединять упругие (деформирующиеся) конструкции имплантатов супер-жестким мостовидным протезом, как было сделано здесь: цирконий вообще не проявляет практически никакой эластичности. В сочетании с неустойчивым (т.е. «изоэластичным к кости») материалом имплантата и деформируемой конструкцией имплантатов это приводит к ситуации, когда локализованные нагрузки поражают только один имплантат (ближайший кнагрузке), и они его деформируют, тем самым перегружая кость. Сарот и др.(8) описали в результате своих исследований методом FEM аналогичные расчеты: у CRF-PEEK имплантатов, по сравнению с титановыми имплантатами, напряжения на 30% выше в области шейки имплантата и прилегающей кости.

Это развитие событий особенно вероятно при процедурах с немедленной нагрузкой, когда кость вблизи поверхностей, передающих нагрузку, находится в состоянии сильного послеоперационного ремоделирования и при этом значительно нагружается при жевании.

Деформируемые имплантаты никогда не дают желаемого результата для лучшего перираспределения нагрузки или адаптации (9). Более высокие нагрузки всегда требуют большей площади поверхности дляее передачина кость или большего

46

сопротивления, т.е. более высокого уровня минерализации или кортикальной/кортикализованной кости.

4.7 Рассуждения о возможности цементирования

Если, как указано в пункте 4.6, деформируется одиночный имплантат, другие опоры моста могут не деформироваться. Это приводит к ситуации, когда одиночные абатменты подвергаются растягивающим силам, и на этих опорах происходит расцементировка. Абатменты из PEEK и PEEK-соединенийне имеют шероховатостей, потому что они производятся в процесселитья под давлением. Придание шероховатости в полости рта опасно и дает непредсказуемый механический результат, т.к.механическое разрушение молекул, которые были хорошо уложены во время производства имплантатов, приводит к последующему разрушению связей между молекулами и адгезии. Следовательно, цементирование на поврежденных поверхностях будет обречено на неудачу, и именно это наблюдалось у пациентов в обоих случаях.

Заключение

В этой статье рассматрены два случая, в которых проводилось лечение с установкой крестальных и латеральных базальных имплантатов из PEEK-соединения. Обоим пациентам имплантация проводилась в одной и той же клинике в Западной Европе. Это ни серийные случаи, ни популяционное исследование, мы сообщаем о двух подобных клинических случаях, пролеченных в одинаковых условиях и с установкой одинаковых медицинских устройств.

Как показывает наш анализ, вероятно, многие из утверждений производителя не соответствуют действительности, и в клинической реальности мы нашли много недостатков в этих устройствах.

Наш анализ также показывает, что, вероятно, некоторые из особенностей этих имплантатов (такие как: тонкая и чрезмерно эластичная конструкция как вертикальных так и латеральных базальных имплантатов, большой диаметр проникновения через слизистую, низкая площадь контакта крестальных видов к кости, небольшие отверстия в базальных пластинах, блоктрующие кровоснабжение и проникновение кости, отсутствие возможности регулировать поверхности передающие нагрузку, по крайней мере, с некоторой точностью) приводит к типовой модели отторжения, особенно в случаях низкого объема кости и при немедленной нагрузке.

Низкая видимость на рентгенограмме и в ходе операции делает сложным удаление частично интегрированных (на самом деле: механически блокируемых) областей в крестальных типах имплантатов, рассмотренных здесь.Кроме крайне низкой стоимости производства (менее 1 EUR за штуку), дизайн Perso C® и Perso B® не дает никаких преимуществ, но есть значительное число рисков для пациентов, связанных с этими имплантатами.

Мы хотели бы отметить, что материал PEEK и соединения PEEK (например, те, которые показывают более высокий модуль упругости) как таковые могут хорошо

47

подходить для использования в травматологии и даже дентальной имплантологии если выбирается подходящий дизайн конструкции имплантата и адекватный протокол лечения.

Вопрос, имеет ли смысл искать замену титану и сплавам титана в дентальной имплантологии, хорошо подходящим и устойчивым к действию сил, должен быть поднят в этой месте. Аллергия на титан, как материал для имплантатов, – крайне редокое явление и в основном используется в качестве предлога для незнающих пациентов после неудачного лечения с применения дентальныхимплантатов.

Литература

1. Schwittala A.D., Müller W.D.

PEEK Dental Implants: A review of the literature. J Oral Implantol. 2011. Sep 9.

2. Himmlova. L., Goldman T, Ihde S. Mechanics meet Biomechanis.

Immediate Loading (Chapter 14). Intl. Implant Foundation Publishing, Munich/Germany 2012. P. 264-276.

3. Currey JD. Covin SC (ed)
Mechanical properties of none. Am Soc. Of Mech. Engineers. New York, 1981. P. 13-26.

4. Kopp S., Kuzelka J., Goldman T., Himmlova L., Ihde S.

Modelling of load transmission and distribution of deformation energy befroe and after healing of basal dental implants in the human mandible.
Biomed Tech (Berl). 2011; 56(1): 53-8. (Epub 2010 Nov 17).

5. Ihde S., Goldmann T., Himmlova L., Aleksic Z., Kuzelka J.

Implementation of Contact Definitions Calculated by FEA to Describe the Healing Process of Basal implants.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2008, 152 (1): 1-6.

6. Breme J., Biehl V., Schulte W. et al.

Development and functionality of isoelastic dental implants of titanium alloys. Biomaterials, 1993; 14: 887-892.

7. Karan Marya et al.

Polyetheretherketone (PEEK) Dental Implants: a case for Immediate loading. Int. J . Oral Impl. Clin. Res. 2(2): 97-103, 2011.

8. Sarot J.R., Contar C.M., Cruz A.C., de Souza Magini R.

Evaluation of the stress distribution in CFR-PEEK dental implants by the 3-dimensional finite element method.
J. Mater Sci: Mater Med ; 2010, 21: 2079-85

9. Richter E.J.

Ein Beitrag zur Erläuterung des Begriffs «Stossdämpfung» in der Implantologie. Z Zahnärztl Implantol; 1986, 2: 270-273.

48

Лицевой протез носа с опорой на базальные (дисковые) имплантаты.

Витомир С. Константинович, доктор стоматологической хирургии, доктор медицины, кандидат наук, Войкан М. Лацич, доктор стоматологической хирургии, кандидат наук, Штефан Идэ, доктор стоматологии1.
Цель: описание случая реконструкции лица путем установки протеза носа, фиксируемого базальными (дисковыми) имплантатами, после удаления плоскоклеточной карциномы, расположенной в средней зоне лица.

Методы: выполнили абляционную хирургию средней зоны лица и внедрили 3 базальных имплантата соответственно в глабеллярную область лобной кости, верхнюю часть правой стороны альвеолярного гребня и боковую поверхность верхнечелюстной кости, которая образует левую боковую стенку носа. Имплантаты были установлены в ходе первичной хирургической операции.

Результаты: По прошествии фазы остеоинтеграции без нагрузки, длительность которой составила 3 месяца, все имплантаты удачно интегрировали, о чем свидетельствовали рентгенографические данные и стабильность клинической картины. В конце процесса остеоинтеграции был установлен постоянный протез. Его зафиксировали на балочных конструкциях, изготовленных в целях обеспечения ретенции и лучшей стабильности. Имплантат на левой стороне был использован исключительно для улучшения стабильности. В ходе контрольных обследований спустя 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев соответственно не было выявлено рецидива опухоли, а также иных осложнений, сопряженных с установкой имплантатов.

Заключение: Дисковые имплантаты, использованные при лечении нашей пациентки, представляют собой превосходную терапевтическую альтернативу, особенно в случаях малого объема костных тканей. Данные устройства позволяют снизить количество осложнений у онкологических больных пожилого возраста.

Ключевые понятия: Экстраоральные имплантаты, базальные (дисковые) имплантаты, протез носа.

(Дж. Краниофаш. Сердж. 2010; 21: 33-36)

Травмы, хирургические повреждения после удаления раковых опухолей, а также генетические нарушения могут привести к уродству и дисфункции лица. Низкое качество или малое количество твердых и мягких тканей ограничивают терапевтические опции. Лучевая терапия при лечении злокачественных раковых опухолей ведет к снижению качества кости и вызывает значительное увеличение процента заболеваемости. Ее последствиями являются уникальные осложнения при обработке тканей. Важную роль в устранении таких дефектов играют ортопедические конструкции. Для достижения успешного исхода необходимо обеспечить достаточную ретенцию, стабильность и опору

1 Клиника челюстно-лицевой хирургии, факультет стоматологии Белградского университета, Сербия; Гоммисвальдская стоматологическая клиника, Гоммисвальд/SG, Швейцария.

Получено 2 апреля 2009 года, откорректировано 7 мая 2009 года. Принято к публикации 23 мая 2009 года.

Корреспонденцию и запросы на переиздание направлять профессору Витомиру С. Константиновичу, Суботича 2, 11000, Белград, Сербия;

E-mail: vskvita@sbb.rs; v.konstantinovic@stomf.bg.ac.rs

Часть данного исследования финансирована дотацией №1454042 Министерства Науки Сербии. Copyright * 2010 Мутаз Б. Хабал, доктор медицины

ISSN: 1049-2275

DOI: 10.1097/SCS.0b013e3181c3626c

49

протеза. В 1977 году Бранемарк и др. представил концепцию использования внутрикостных имплантатов для фиксации лицевых ортопедических конструкций. Экстраоральные имплантаты такого типа характеризуются меньшей длиной, чем интраоральные устройства, что обеспечивает возможность их установки в надкостнице черепа.

Основными показаниями к применению внутрикостных имплантатов в черепно-лицевой области является устойчивая фиксация слуховых устройств, а также лицевых протезов наружного уха, глаза или носа, потребность в которых возникает вследствие попыток хирургического удаления раковой опухоли, врожденных нарушений или травм. В некоторых случаях после удаления пораженных раком структур лица черепно-лицевые имплантаты приходится устанавливать в облученную кость. Лечение пациентов с помощью фиксируемых в кости протезов обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами, когда для обеспечения ретенции необходимо использовать кожные адгезивы. Данные препараты могут вызывать раздражение кожи, аллергические реакции, изменение цвета материала протеза, а также случайное отсоединение устройств. Кроме того, в некоторых случаях для достижения ретенции приходится делать концы протеза толстыми, что является неэстетичным.

Проникающие в кожу титановые имплантаты разработаны в целях фиксации протезов в регионах, где сложно достичь стабильности с помощью адгезивов или ленточного крепления. Короткие черепно-лицевые имплантаты могут устанавливаться в области с недостаточным объемом костных тканей. Для ретенции лицевых протезов можно использовать механизм «балка-зажим» или же магниты (из кобальта и самария), что позволяет применять более крупные устройства с опорой на подвижные ткани.

Еще одним вариантом внеротовой имплантации является внедрение ортопедических (дисковых) имплантатов с базальной остеоинтеграцией в устойчивую к резорбции компактную кость. Преимущества такого рода имплантатов заключаются в кортикальной фиксации, возможности использовать дополнительные костные винты для стабилизации устройств, а также потребности в малой высоте кости. В средней зоне лица фиксация винтовых имплантатов затрудняется вследствие малого количества продольной кости и малой толщины кортикальных пластинок. Установить винтовые имплантаты можно только в глабеллярной области и верхней (базальной) части альвеолярного гребня верхней челюсти. При сокращенной высоте или ширине кости альвеолярного гребня, обусловленной атрофией или резекцией, нельзя использовать осевые имплантаты. В нашем случае имелась возможность установить базальные имплантаты, так как для внедрения данных устройств требовалась горизонтальная, а не вертикальная кость. Кроме того, поверхность базальных имплантатов полностью полируется, что обуславливает их высокую сопротивляемости к инфекции.

Цель данной статьи заключается в описании клинического случая реконструкции лица с помощью протеза носа, фиксируемого на дисковых имплантатах, после удаления плоскоклеточной карциномы, расположенной в средней зоне лица.

Клинический отчет.

90-летняя женщина была направлена в клинику с диагнозом «крупная опухоль носа и центральной зоны лица с двух сторон» (Фото 1). В медицинском анамнезе пациентки были указаны высокое кровяное давление и контролируемая тахикардия. Пациентка сообщила, что впервые она заметила медленно растущую опухоль за два года до операции. После инцизионной биопсии был получен гистопатологический диагноз

50

сквамозной клеточной карциномы. Для определения размеров опухоли, а также степени ее проникновения в прилегающие ткани провели компьютерную томографию. Тем не менее, точный объем костных тканей, требующих удаления, установили во время операции. После ампутации носа и полного удаления опухоли, был обнаружен дефект мягких тканей и кости в трансверсальном, а также сагиттальном направлениях. В целях удовлетворения анатомических требований средней зоны лица разработали дизайн протеза носа с опорой на имплантаты. Первоначально выбрали традиционные короткие экстраоральные имплантаты. Тем не менее, в ходе интраоперационного осмотра стало очевидно, что костных тканей для поддержки традиционных имплантатов диаметром 3,5 или 4 мм было недостаточно. Учитывая ограниченный объем/толщину кости в верхней части правой стороны альвеолярного гребня и левой боковой поверхности верхнечелюстной кости, которая составляла менее 3 мм, оптимальным вариантом лечения были признаны базальные (дисковые) имплантаты. На этом же этапе операции для фиксации протеза носа были использованы базальные имплантаты (Diskos, Dr. Ihde Dental AG, Швейцария). Главным достоинством базальных (дисковых) имплантатов является сравнительно небольшой диаметр их вертикальной части (2,3 мм), а также бикортикальная техника имплантации. Имплантаты с диаметром основания в 5 мм успешно адаптировались и стабилизировались в кости толщиной всего 3 мм. Несмотря на достаточное количество костных тканей в глабеллярной области лобной кости, внедрили имплантат с двумя базисными пластинками. При этом была достигнута высокая степень исходной стабильности. В верхней части правой стороны альвеолярного гребня в остаточную кость был внедрен имплантат с одной базисной пластинкой. Его дополнительно зафиксировали с помощью костного винта. Наконец, в боковой поверхности верхнечелюстной кости, которая образует левую боковую стенку носа, установили еще один имплантат с двумя базисными пластинками (Фото 2). Для восстановления мягких тканей использовали полнослойный лоскут на сосудистой ножке, расположенный в области надпереносья. Для региона вокруг носовой полости и верхней губы соответственно применили два щечных лоскута.
По прошествии фазы остеоинтеграции без нагрузки продолжительностью в три месяца, два имплантата хорошо интегрировали, о чем свидетельствовали рентгенографические показатели и степень клинической стабильности (фото 3). Имплантат на левой стороне характеризовался некоторой подвижностью, что указывало на фиброзную интеграцию. В конце процесса интеграции был установлен постоянный протез носа. Его зафиксировали с помощью балок, изготовленных для обеспечения ретенции и стабильности. Имплантат на левой стороне был использован исключительно в целях улучшения стабильности (фото 4).
Разработали механизм ретенции «балка – зажим», причем один сегмент балки располагался вертикально, а второй – горизонтально. Данный дизайн обеспечил достаточную степень сопротивляемости к боковому сдвигу протеза, а также превосходную ретенцию. Жесткую балочную конструкцию отлили из сплава хрома и кобальта с помощью подготовленных заранее пластмассовых моделей (Bredent, Senden, Германия). Разработали и изготовили субструктуры из акриловой пластмассы с пластмассовыми удерживающими зажимами. Подготовили восковый слепок протеза и осуществили его примерку, чтобы убедиться в том, что он соответствует контурам лица и не нарушает его симметрию. Протез носа был изготовлен из силиконового материала, прошедшего процедуру внутренней и внешней окраски (Epihetik set, Bredent). Ретенция

51

силиконового протеза носа обеспечивалась пластмассовыми зажимами (количество: 4-6) на субструктуре из акриловой пластмассы с жесткими балками, привинченными к имплантатам с двумя базисными пластинками. Наконец протез установили. При этом проводились обычные гигиенические процедуры (фото 5).

Пациентка была удовлетворена как внешним видом, так и функционированием протеза. Контрольные обследования осуществлялись через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев. Спустя 22 месяца после хирургической операции и 18 месяцев после установки ортопедической конструкции не наблюдалось рецидива опухоли, а также осложнений, сопряженных со стабильностью или внедрением имплантатов.

Обсуждение.

Во избежание отторжения имплантатов и возникновения осложнений при разработке системы стабилизации протеза необходимо учитывать несколько факторов. (1) Рекомендуется связать все имплантаты с жесткой балочной конструкцией. Это обеспечит равномерное распределение давления между имплантатами. (2) Посадка удерживающих балок должна быть пассивной. (3) Система стабилизации должна располагаться в пределах протеза, не нарушая контуры и симметрию лица. (4) Ретенция должна быть достаточной для предотвращения случайного смещения протеза. Большой важностью для обеспечения успешного исхода лечения является выбор подходящих для достижения указанных целей имплантатов.

В ходе ревизии электронной базы данных было выявлено 9 научно-исследовательских работ, описывающих коэффициенты сохранения черепно-лицевых имплантатов без учета факта облучения кости. В исследовании серии случаев 32 пациента

с черепно-лицевыми имплантатами наблюдались на протяжении в среднем 15,3 месяцев. В случае ушных имплантатов отторжений не было, имплантаты, установленные в глазной области, характеризовались 13-процентным коэффициентом отторжений. Из носовых имплантатов в период наблюдения отторглось 57%. В 4 клинических и ретроспективных научно-исследовательских работах пациенты с ушными имплантатами наблюдались на протяжении 1-12 лет. Общий коэффициент отторжений черепно-лицевых имплантатов в ушной области составил 6,1%. В ретроспективном описании клинического случая был представлен анализ лечения 170 пациентов, которым внедрили ушные имплантаты для установки фиксируемых в кости слуховых аппаратов. Результаты были представлены в виде соотношения «число отторжений в расчете на пациента», которое составило 3,4%. В еще одном клиническом исследовании был описан процесс устранения дефектов ушей у 76 детей в возрасте от 1 до 16 лет, обусловленных врожденными отклонениями, резекцией опухоли или травмой. Период наблюдения после установки имплантатов составил в среднем 14,8 лет. Коэффициент отторжений достиг 6%. Перспективное исследование описывает 7-процентный коэффициент отторжений ушных имплантатов у 20 пациентов (средний период наблюдений – 2,5 года). В клиническом наблюдении продолжительностью 7 лет черепно-лицевые имплантаты были установлены 11 пациентам

с дефектами носа. Один из пациентов до имплантации проходил лучевую терапию. Коэффициент отторжения имплантатов составил 22% для необлученных пациентов, и 67% для пациента, прошедшего лучевую терапию. Сопоставляя характер функционирования имплантатов у пациентов с историей лучевой терапии и без нее, мы выявили 5 исследований, сообщающих, что риск отторжения черепно-лицевых имплантатов в случае проведения указанной процедуры возрастает в 2-6 раз. Два исследования серии клинических случаев описывают наблюдение пациентов с черепно-

52

лицевыми имплантатами на протяжении 18-30 месяцев. На основании собранных данных было установлено, что повышенный риск отторжения устройства составил 5,9 (относительный риск, 95% интервал доверия, 2,7-12,9). В случае ушных и глазных имплантатов процент отторжений для облученных пациентов был выше. Носовые имплантаты у таких пациентов не отторгались (к=0/5) по сравнению с 19-процентным коэффициентом отторжений для необлученных пациентов (к = 6/31). В исследовании серии клинических случаев сообщается о гипербарической оксигенации 14 пациентов с носовыми имплантатами, из которых 7 прошли лучевую терапию. Шесть процентов (к=1/17) новых имплантатов у облученных пациентов отторглись, у тех же, кто не проходил лучевую терапию, коэффициент отторжений составил 0% (к=0/13).

Благодаря таким характеристикам базальных имплантатов, как отличный способ остеоинтеграции, а также хорошая макроретенция, обусловленная дизайном, инфекции встречаются редко. Эти особенности снижают вероятность возникновения осложнений. Базальные имплантаты подвергаются полной машинной обработке, включая и тонкие вертикальные опоры между базисной пластинкой и элементами крепления протеза. Данные имплантаты фиксируются в кортикальном слое кости. Пустые пространства, возникающие вследствие остеотомии, наполняются кровью, которая позднее преобразуется в незрелую костную ткань, и, наконец, остеонную кость. Таким образом, базальные имплантаты характеризуются двойным процессом интеграции, аналогичным заживанию после переломов длинных трубчатых костей.

Во внутриротовой имплантологии широко используется протокол немедленной нагрузки дисковых имплантатов. Тем не менее, осуществлять немедленную нагрузку экстраоральный имплантатов не рекомендуется из-за усадки мягких тканей. Если это не учитывать, между протезом и прилегающими к нему участками кожи образуется разрыв, что становится причиной ранней и многократной потребности в перебазировке протеза носа.

Заключение.

По прошествии 22 месяцев внедренные базальные (дисковые) имплантаты, обеспечивающие ретенцию протеза носа, оказались стабильными. Базальные имплантаты являются оптимальной терапевтической альтернативой во всех случаях, когда показана установка черепно-лицевых протезов с опорой на имплантаты при ограниченном объеме костных тканей.

53

Фото 1. Вид спереди до начала операции.

54

Фото 2. Вид после удаления раковой опухоли и установки базальных (винтовых) имплантатов.

55

Фото 3. Установка удерживающих балок на базальные (дисковые) имплантаты по прошествии периода остеоинтеграции.

56

Фото 4. Послеоперационная рентгенограмма остеоинтегрированных базальных (дисковых) имплантатов через три месяца после их внедрения.

57

Фото 5. Фронтально-боковая проекция после установки протеза носа.

Доктор Вернер Мандер
58

Успешная и экономичная система

KOS

________________________________________________________________________

Все больше и больше пациентов склоняются к выбору постоянных стоматологических реставраций с опорой на имплантаты. Но у них присутствуют определенные надежды относительно данного лечения: хирургические процедуры с наименьшими болевыми ощущениями, короткие сроки лечения, отличный эстетический результат и приемлемая цена. Одной из данных систем, которые отвечают данным ожиданиям, является система KOS от Dr.Ihde DentalAG. Данная система удобна в использовании и проста в применении.

Интервью с доктором Вернером Мандером

Доктор Вернер Мандер из Мондзее, неподалеку от Зальцбурга, Австрия, работает на протяжении 17 лет с системой KOS. Он расскажет, каким образом стоматологи с недостаточным опытом в области имплантологии могут достичь надежных результатов и экономического успеха.

Dental Barometer:на протяжении последних 17 лет вы принимали активное участие в развитии и совершенствовании системы KOS. Какие аспекты были чрезвычайно важны для вас?

Доктор Вернер Мандер: за последние годы все наши усилия по дальнейшему совершенствованию системы KOS были в основном направлены на достижение баланса между удобством в обращении, с одной стороны, и безопасности, с другой. То, что мы имеем сегодня — этоисключительно практичная имплантационная система.Одноэтапные компрессионные винты почти всегда устанавливаются трансгингивально и при этом, пациент испытывает минимальные болевые ощущения и практически не получает никаких травм. Эта минимальная инвазивная процедура гарантируетдовольно стабильную ситуацию на поверхности кости, что является одним из необходимых условий для последующего долгосрочного эстетического успеха.

Минимальное кровотечение. Ситуация сразу после трансгингивальной установки

59

Случай 1: ортопантомограмма 10 лет Случай 1: Восстановление с помощью KOS-
после операции, показывает четкий имплантатов. 10 лет после установки. Четкий
контур кости
контур кости

Случай 2: успешный долговременный результат Случай 2: четкие контуры кости даже 13

с помощью KOS-имплантатов после 13 лет. лет спустя после установки коронок

Кроме того, цельный KOS имплантат может быть установлен в более короткие сроки с использованиемнаименее сложных технологий и с наименьшими затратами, в сравнении с хирургическими процедурами, которые требуют откидывания лоскута и, вероятно, операции по проведению аугментации кости. Система предлагает решение проблем с опорой на имплантаты, с целью доступности наибольшему количеству пациентов.

Dental Barometer:как функционирует система KOS?

Доктор Вернер Мандер:KOS – это одноэтапные компрессионные винты, которые могут быть немедленно нагружены, и это происходит благодаря их высокому уровню первичной стабильности. Исходя из опыта величайших первопроходцев одноэтапной имплантологии, таких как Ледерманн, Шершев, Трамонте и Бауэр, мы поняли, что компрессионные имплантаты в связи с немедленной иммобилизацией при шинировании протетики обеспечивают исключительный успех в течение недели. Хитрость заключается в том, что мы цементируем конструкцию до того, как происходит фактическое ремоделирование кости, т.е. на протяжении 72 часов после операции. Данная система отличается от двухэтапных систем тем, что нет необходимости терять месяцы на заживление. В остеосинтезе данная техника была известна и 50 лет назад.

Dental Barometer:С вашей точки зрения, какое отличие есть между системой KOS и другими системами немедленной нагрузки на рынке?

Доктор Вернер Мандер:Система KOS основана на 17-летнем опыте. И то, что данная система функционирует здорово, было продемонстрировано на многочисленных случаях, которые отслеживались на протяжении долгого времени. Наша радиологическая оценка показала последовательно стабильный контур кости и, следовательно, эстетический результат. Во-вторых, по контрасту с некоторыми нашими конкурентами, мы работаем с чрезвычайно эластичной и зрелой системой. Например, система KOS предлагает 4 различных варианта

60

параллелизации имплантатов. Этот пункт является очень важным, так как имплантаты необходимо шинировать для иммобилизации. А данное условие предполагает параллельность абатментов после установки. Пользователи системы KOS выбирают вариант наиболее подходящий им и их случаю, а также их личному вкусу. Это реальное преимущество системы, которое основано на долгих годах развития при помощи клинической практики.

Dental Barometer:Что должно быть обдумано перед выбором системы немедленной нагрузки?

Доктор Вернер Мандер:Всегда, когда мы выбираем место для установки имплантата, возникает вопрос: достаточно ли объема кости? Может ли имплантат следовать структуре кости без проблем? Способны ли мы мобилизировать только что установленные имплантаты на долгое время? И если ответ на все вопросы определенное «Да», то нет никаких преград на пути к установке имплантатов по протоколу немедленной нагрузки. Существует также множество и других пунктов, но они не отличаются от плана лечения реставраций с опорой на имплантаты.

Наша цель остается неизменной: мы стараемся восстановить баланс жевательной системы. Как пример можно привести человека, который весит 400 фунтов и катается в ванной туда-сюда. Имплантологический баланс может быть достигнут, если у нас получится совместить все важные аспекты: компрессия кости, быстрое окончательное шинирование, минимальное использование инвазивной техники установки и хорошо распределенная протетическая нагрузка. Это и есть ключ к успеху.

Dental Barometer:В течение последних лет, вас сопровождали и поддерживали многие стоматологи на пути к дентальной имплантологии, используя систему KOS. Каким секретам вы их учите?

Доктор Вернер Мандер:стоматологи, когда они делают их первые шаги в области дентальной имплантологии, должны избегать сложных случаев, таких как недостаточный объем кости и концентрировать свое внимание на более легких случаях. И если случай частично прост, диагностические усилия должны иметь место, чтобы помочь новичку установить имплантат либо имплантаты с особой уверенностью. В дополнение к планированию при помощи компьютерных томограммам и ортопантомограммам, я все-таки рекомендую проводить классическую операцию альвеолярного отростка с мануальным контролем, чтобы заметить острый гребень или поднутрение.Таким образом, врач сможет решить, будет ли он сам заниматься данным непростым случаем, либо передаст его кому-то еще. Даже при малейшем сомнении необходимо отложить решение вопроса. В челестно-лицевой хирургии работает очень много специалистов, специализирующихся на тяжелых случаях, и сложные случаи следует перенаправлять им. Новички быстро начинают понимать, что концепцию немедленной нагрузки легко использовать с данной системой. Компоненты системы удивляют своей простотой. Таким образом, данная система не требует хирургии как таковой для достижения хороших результатов.

Dental Barometer:Но будут ли встречаться часто среди пациентов простые случаи? Доктор Вернер Мандер:Безусловно. Многолетний опыт показал, что около 80% пациентов, которые хотят иметь реставрации с опорой на имплантаты, могут быть вылечены без особого труда. Стоматологи, которые концентрируют свое внимание на более простых случаях, могут достичь успеха с системой KOS довольно быстро. После моих недавних курсов на Кубе, участники сообщили мне, что они установили около 150 имплантатов в течение 6 месяцев, и они столкнулись лишь с одной либо двумя неудачами. Они строго придерживались правил протокола немедленной нагрузки и ограничились лишь несложными

61

случаями. Эти стоматологи были очень удовлетворены проделанной работой и были крайне мотивированы.

Dental Barometer:Как реагируют пациенты?

Доктор Вернер Мандер:После трансгингивальной установки имплантатов, пациенты были полны энтузиазма, из-за отсутствия боли и травматичности. Лишь несколько недель спустя я подсчитал статистику в моей новой клинике. В течение последних шести месяцев, лишь у 6 больных, которые были включены в статистику, наблюдались незначительные проблемы. За этот же период я поставил в общей сложности около 400 имплантатов.

Dental Barometer:В клинических исследованиях, охватывающих 9 лет, вы документально подтвердили успех немедленной нагрузки. Как выглядит результат?

Доктор Вернер Мандер:Совместно с моим коллегой, Доктором Томасом Фабрициусом, я подвел итоги 9-летних исследований. Мы изучили 89 случаев с позиционированием около 678 KOS-имплантатов со средней продолжительностью 33 месяца. Все имплантаты были установлены трансгингивально, немедленно нагружены с восстановлением при помощи несъемных мостов в течение 2 недель; процент успеха был 96%, что стало весьма позитивным результатом. Более 70% имплантатов было установлено в мягкую кость верхней челюсти; 52% данных имплантатов были установлены в верхнюю челюсть либо в дистальный отдел нижней челюсти. Мы столкнулись лишь с 28 случаями утерей имлантатов. Результаты были более чем позитивными с эстетической точки зрения: даже после долгих лет нахождения на одном месте, мы не столкнулись с эстетическими недостатками, вызванными атрофией десневого края. Воспаление десен встречалось довольно редко. В основном это связано со встроенной системой переключения платформ у системы KOS, которая предназначена для улучшения состояния мягких тканей. Данная система применяется нами с 1996 года.

Подводя итоги, можно сказать, что имплантаты KOS являются исключительно практичной системой, которая основывается на простой концепции –и поэтому она подходит новичкам, так как мотивирует их на работу в области дентальной имплантологии.

62

Специальная техника моделирования для достижения безопасной эстетики фронтальных зубов

Обмен опытом

Восстановление челюстей с помощью имплантатов, которые были немедленно нагружены, считалось всегда проблематичным из-за недостаточно эстетичного вида во фронтальном отделе и связанным с этим розово-белым профилем. Но все-же после 15 лет интенсивной ра-боты над этой темой, можно представить лишь одну технику, которая представляет собой долговечное и удовлетворительное эстетическое решение в случаях с установкой немедленно нагруженных мостовидных протезов с опорой на имплантатах.

Доктор Вернер Мандер/Мондзее, Австрия

Не противоречит ли эстетика фронтальных зубов с на-груженными немедленно мостовидными протезамис опорой на имплантаты? Прежде всего,так можно подумать, так как по результатам дискуссий на тему немедленной на-грузки протетические реконструкции необходимо фиксиро-вать по истечению 72 часов и подсчитать ожидаемую, даже минимальную, потерю кости и связаннуюс этим ретракцию десны, а учесть последующий процесс ремоделированияза такое короткое время невозможно. Но является целесооб-разным ограничить этим данную тему, так как немедленная нагрузка может проходить как с, так ибез откидывания лос-

кута.

Так как щадящий трансгингивальный метод благодаря ми-нимальному повреждению надкостницы вызывает наимень-шую ретракцию десны, мы отдали этой технике наибольшее предпочтение за последние 15 лет.

Рис.1

Циркониевый мост на 12 нагруженных немедленно KOS-имплантатах через 6 ме-сяцев.

Метод

Практически во всех случаях мы трансгингивально устанав-ливали одноэтапные имплантаты KOS фирмы Dr.IhdeDental. Все имплантаты были сразу же нагружены с помощью по-стоянного мостовидного протеза и в течение одной недели вся протетика надежно зацементировалась. Для момен-тальной иммобилизации имплантатов непосредственно по-сле вмешательства и также при постоянном цементирова-нии все имплантаты KOS шинировались вместе, при чем практически в 50% случаев в конструкцию включались естест-венные стабильные зубысо здоровым переодонтом. При ла-бораторно-техническом моделировании фронтальных зубов при изготовлении коронок преимущественно использовалась наша специальная техника моделирования в десневой облас-

ти(рис.1 и 2).

Рис.2

Тот же случай, как и на рис.1, непосредст-венно после установки 12 имплантатов

KOS

Рис.2а

Изготовление моста из керамики диокси-да циркония.

В 1995 году при ортопедическом лечении фронтальных отделов с помощью KOS-имплантатов нам стала понятна проблематика косметики немедленно нагруженных имплантатов. Ставился вопрос: возможно ли с одной стороны, эстетически безупречное лечение при некалькулируемом риске

63

ретракции кости и десны, и, с другой стороны, при испол зовании малого диаметра имплантатов, которому часто от-дается предпочтение при одноэтапных системах с немед-ленной нагрузкой? Проблема становилась еще острее, если в конструкцию включались естественные зубы с диаметром более 7 мм, как это бывает во фронтальном отделе верхней челюсти(рис.3).
Чтобы приблизиться к данной проблеме, мы усовершенст-
Рис.3 вовали в первые 10 лет метод моделирования коронок для
Эстетические проблемы при различных
фронтальных отделов. Для этого для абатментов, находя-
диаметрах зубов и имплантатов.
щихся в щечной области проводилось перемоделирование

керамики без надавливания, тем временем как моделирование каркаса коронок в лингвальной области точно ориентировалось на видимый оттиск головки

имплантата(рис.5). Следует заметить, что все модели изго-
тавливались традиционным методом. Это удается с одно-
этапными имплантатами практически идеально благодаря
минимально инвазивной бескровной технике установки
(рис.4).
Рис.4
Техника щечного полуциркулярногоперемоделирования при- Бескровная десна сразу после имплантации.
вела к очень хорошим косметическим результатам (рис.5),
так как при ретракции десны не были видны некрасивые
края коронок.
Не смотря на то, что в щечном отделе очистка была затруд-
нительной, благодаря адаптации без давления чисто отпо-
лированной керамики это привело к похожим результатам,
как мы сталкивались в протезировании мостов соответст-

вующими моделированными элементами мостовых Рис.5
конструкций (Pontics). Даже в данном случае (рис.6) после Перемоделирование в щечном отделе,
12 лет мостовой нагрузки лишь едва можно распознать избы- лингвальное ориентирование точно на им-
точные реакции соединительной ткани, которые можно от- плантате.
метить как минималь-
ные.

В отличие от первоначального предположения, наша техни-ка — так же как и смоделированныеанатомически и отба-лансированные элементы моста — очень редко приводила к гиперплазии, пролиферациям или к периимплантитам в пе-ремоделированной щечной области. Даже после несколь-ких лет, несмотря на затруднения во время чистки в щечной
Рис.6 области, невозможно было заметить отличия от традицион-
Реакция десны после 12-летнего моста во
ного протетического моделирования коронок с соответ-
фронтальном отделе.
свующейдесневой реакцией, которые мы проводили с 1983

до 1996 года, придерживаясь действующих до тех пор про-
тетических правил (рис.7). Во время 9-летнего исследования
(Mander/Fabritius 2006) опрашиваемые пациенты с цирку-
лярными мостами и перемоделированными реставрациями
фронтальных зубов на вопрос: «Как часто у Вас случались

Рис. 7

Реакция десны через 5 лет ношения моста (воспалительные покраснения в области нахождения моста, отсутствие реакции естественных зубов и имплантатов).

воспаления с мостами?», давали следующие ответы:— ника-

ких воспалений (80%)— замечалось 1 или 2 проходящее вос-паление (20%)

Данные высказывания совпадают с другими клиническими результатами этого исследования, в котором из 678 имлан-татов только в 23 (около 3%) можно было заметить глубину карманов с атрофией кости более 3 мм.

64

Практически всегда позитивные результаты данной техники
моделирования через 10 лет получили благоприятный тол-
чок, после того как мы все больше стали уделять внимание
формированию края с помощью керамики из диоксида
циркония.
Благодаря наилучшей переносимости тканей керамики из
диоксида циркония у нас появилось больше мужества и мы
перешли от техники без давления к технике с легким давле-
Рис. 8
нием. Индивидуальную грань перемоделирования и нагруз-
Вид после 2 лет ношения моста из циркон-
ки проводит сам пациент при примерке. Неделю после ус-
керамики. тановки имплантатов, непосредственно перед постоянным

цементированием проводится повторная корректировка
соответствующего края и примерно через час протетическая
конструкция полностью фиксируется. Таким образом можно
индивидуально избежать сильной боли при надавливании и
тем самым слишком высокой компрессии десны. Позже об-
наружилось в большинстве случаях желаемое нами образо-
вание сосочков без ярковыраженных признаков воспаления
(рис.8 и 9).
Рис.9
Самой интересной отличительной чертой был остающийся
Образование псевдо-уздечек приперемодели-
неизменным на протяжении многих лет воспроизводимый
рованнойциркон-керамике (случай к рис. 8). процесс восстановления кости (рис. с 8 по 10).

Благодаря соответст-
вующему моделиро-
ванию мы могли даже
в дистальном отделе
наслаивать плоско на
десну частички диок-

сида циркония, не по-
лучая при этом гипер-
Рис.10 Рис. 11
пластичной реакции
Несмотря на перемоделирование, не наблю- Керамика диоксида циркония при лате-
далось сокращения количества кости ральном моделировании. десны (рис.11).
Если сравнить резуль-
(рентгеновский снимок к рис.8 и 9).

таты, которых мы добивались во

фронтальном отделе, с теми, которые
достигаютсяпри использовании двух-
этапных систем, то вы не заметите
различий (сравните рис.12 и 13).
Безусловно, из-за необходимогоши-
нирования при немедленной на-
Рис. 12
Эстетика розово-белой области в случае с имплантатами, эстетика грузке мостов с опорой на имплан-
розово-белой области в имплантологии — желание, требование и реаль- таты всегда необходимоискать эсте-
ность (ImplantologieJournal 7/2005, Dr.MarcelA.Wainwright, Gelsenkirchen). тический компро-

мисс в межзубной
области коронок,
так как отдельно
стоящие зубы
обеспечивают наи-
большую пластич-
ную глубину. Но
они являются
больше чем удов-
Рис. 13 Рис. 14
Вид перемоделирования 10 месяцев после Рентгеновский снимок к рис.13. летворительными
установки и цементирования.

Панорамный рентгеновский снимок к рис.17. Через 13 лет уровень кости не изменился.

Рис. 18
65

.
даже при использовании циркулярных мостов, благодаря
более толстому слою керамики(рис.13–16).
Самый долгий эстетический и физиологический успех тем
временем отстает на 14 лет и находится в самом начале на-
шей очень смелой техники моделирования (рис.17 и 18). У
Рис. 15 одного пациента несмотря на дистальные консоли за 14 лет
Вид 1 год спустя после установки и цемен- появилась лишь незначительная трещина, но речи о пери-
тирования. имплантитах или сокращении количества кости и быть не
могло. Относительно типичным для данного типа реставра-
ций является неизменный процесс восстановления кости,
причины которого лежат как в основах философии одно-
этапных имплантатов, так ираспределении сил в случаях с
цементированными циркулярными мостами.
Рис. 16
Рентгеновский снимок к рис. 15.

Обсуждение Рис. 17
Циркулярный мост после 13 лет, перемоде-

Многолетний опыт использования имплантатов лирование в щечном отделе.

KOS,представленные в данной статье методы протетического моделирования с немедленно на-груженными конструкциями фронтальных отделов верхней челюсти, предоставляют чрезвычайно хорошую альтернативу в сравнении с представленными ранее реставрациям посредством им-

плантатов.

Описанные здесь позитивные явления имеют на наш взгляд две причины. С одной стороны, встроенная функция пере-ключения платформ и, с другой стороны, цельнометалличе-ская конструкция имплантата KOS.

Первый важный аргумент для положительной реакции десны заключается в минимальном диаметре имплантата (в среднем

около 2,5 мм) в области слизистой. Другие системы импланта-тов представляют больший диаметр в области шейки им-плантата, причем в сравнении с естественными зубами

имеют еще большие диаметры. Так как подверженная бактериальной инвазии окружность шейки имплантата проявляется в рамках формулы (2 х Радиус х Пи), становится понятным, почему высо-коотполированные тонкие шейки имплантатов не вызывают признаков воспаления, несмотря на затруднения в чистке. Это можно было определить и по тому, что пациенты с ограниченной или даже с плохой гигиеной полости рта даже после нескольких лет имели неизменный уровень кости несмотря на технику перемоделирования.

Второй важный аргумент в случае с низкими показателями воспалений при перемоделированных мостах фронтальных зубов однозначно заключается в конструкции одноэтапных имплантатов KOS, у которых отсутствующая связь соединения между имплантатом и абатментоми связанное с этим от-сутствие микроциркуляции замечается очень хорошо. Даже зафиксированные угловые абатментыб-лагодаря своей граничной поверхности находятся точно под десной и тем самым могут очень хоро-шо контролироваться.А соединения металл-металл или металл-циркон двухэтапных имплантатов больше невозможно всегда контролировать на поверхности кости и после установки абатмента.

В такой же степени, трансгингивальные методы установки являются минимально инвазивными и спо-собствуют позитивному процессу реакции в розово-белой области.Периимплантиты не были установ-лены даже 5 лет назад по окончании нашего 9-летнего исследования (Mander, Fabritius, 2006).

Ограничения по перемоделированию мы вводим для дистальных отделов верхней и нижней челю-стей, а также для области бугров и ретромолярной зоне. Здесь мы ограничиваемся традиционными правилами протетического моделирования для керамики и керамики из диоксида циркония.

66

Лишь щечные области во фронтальном отделе нижней челюсти перимоделировываются керами-кой. Даже в очень чувствительной области премоляров нижней челюсти мы обращаем внимание на точное моделирование ориентированное на абатмент.

Также и техника установки в нижней челюсти была усовершенствована по исследованиям Veigl и сотрудников, где осторожное вращение расширительного винта должно было предотвратить де-формацию кости.

Подведение итогов

В целом, после 15 лет интенсивной работы на тему трансгингивально установленных, немедлен-но нагруженных имплантатов и надежной эстетики передних зубов, можно представить метод, который предлагает быстрые, простые и тем не менее долговременные результаты в данном от-ношении. Без больших дополнительных манипуляций в розово-белой области немедленная на-грузка имплантатов во фронтальной зоне стала возможной, как ииндивидуальная подгонка до желаемого эстетического результата.

67

Полный цельный циркониевый протез с опорой на двенадцать компрессионных имплантатов, установленных в протоколе немедленной нагрузки.

Full-arch one-piece zirconia bridge supported by twelve immediately loaded compression implants

Авторы: Вернер Мандер, Губерт Хофингер Ключевые слова: полный циркониевый мостовидный протез, трансгингивальное

внедрение, немедленная нагрузка, малоинвазивное внедрение.

Key words: full-arch zirconia bridge, transgingival insertion, immediate loading, minimally invasive insertion

В представленном клиническом случае 12 цельных имплантатов были установлены методом трансгингивального внедрения. Завершающим этапом восстановительной терапии стала цементировка полного циркониевого моста за 5-дневный срок. После предварительной диагностики можно было приступать к изготовлению шаблона для планирования и сверления. Шаблон позволил выполнить имплантацию безболезненно, избежав опухоли слизистой оболочки. Далее имплантаты безотлагательно нагрузили временным мостовидным протезом.

In the presented case report, 12 one-piece implants were placed by transgingival insertion. Restorative treatment was completed by definitive cementation of a full-arch zirconia bridge within 5 days. after preliminary diagnostic planning, a planning and drilling template could be fabricated. this aid resulted in a painless implant procedure without mucosal swelling. Subsequently the implants were immediately loaded with a temporary bridge structure.

Полная стабилизация должна быть достигнута безотлагательно (в идеале в течение 72 часов). Это имеет большое значение для успешной безотлагательной нагрузки масштабных реставраций, как описано в данной статье. Цельные циркониевые мосты такого типа требуют установки стабильной мостовидной структуры, дающей возможность пародонтальной профилактики.

Хирургические подходы.

В наш офис обратилась 56-летняя женщина. У нее уже был установлен протез верхней челюсти с опорой на прецизионные аттачмены, которые с течением времени перестали обеспечивать необходимую пародонтальную профилактику. После тщательного осмотра с пациенткой обсудили ход лечения. Планировалось внедрить 12 имплантатов,

68

предназначенных для немедленной нагрузки (KOS, производство “Др. Идэ Дентал, Мюнхен, Германия), используя трансгингивальную технику установки. Через 5 дней предполагалось установить однокомпонентный циркониевый протез методом окончательного цементирования (Рис. 1 и 2). Лечение начали с удаления всех остаточных зубов на верхней челюсти. Затем установили временную реставрацию. Имплантацию выполнили через 5 месяцев. За 2 часа было установлено 12 имплантатов KOS, при этом использовался метод трансгингивального внедрения. Длину имплантатов и место внедрения определили заранее на основании диагностической восковой модели и рентгенографического шаблона (Рис. 3-5). Кровотечения после установки имплантатов не наблюдалось. Опухоли не возникло. В результаты были получены идеальные условия для снятия слепка (Рис. 6 и 8). Препарирование абатментов и оптимизация их параллелизма займет всего несколько минут при использовании вольфрам-карбидной фрезы с ирригацией. Для оптимизации посадки запланированных циркониевых реставраций сделали легкие уступы (Рис. 7). После внедрения 12 имплантатов немедленно установили полный временный мостовидный протез из композита. На данном промежуточном этапе пациентку предупредили о необходимости употреблять только мягкую пищу.

Рис. 1 Состояние полости рта непосредственно после трансгингивального внедрения имплантатов.

Рис. 2. Готовая реставрация через 5 дней после внедрения имплантатов.

69

Рис. 3 Диагностическая рентгенограмма, пять месяцев до начала терапии.

Рис. 4 Рентгенографический шаблон.

Рис. 5 Рентгенограмма, сделанная непосредственно после внедрения имплантатов.

70

Рис. 6 Неизмененные имплантаты in situ.

Рис. 7 Препарирование небольших «уступов» сразу после внедрения имплантатов.

Рис. 8 Десны, 5 дней после операции.

71

Рис. 9 График стадии ремоделирования. (определения: Продолжительность процесса ремоделирования в данный момент времени: активация 3 дня, резорбция 40 мкм/сутки, период задержки 30 дней, повторное заполнение: 100 дней, первичная минерализация (60%) 10 дней, вторичная минерализация (100%): 180 дней, итого – 323 дня, до момента окончания первичной минерализации проходит: 130 дней 41/2 месяца, минерализации, дни).

Рис. 10. Скан препарированных штампиков.

72

Рис. 11 Скан соответствующей восковой модели.

Рис. 12 Циркониевый каркас на модели.

Рис. 13 Мостовидный протез до обжига глазури.

73

Рис. 14 Контрольная рентгенограмма цеменированного протеза.

Рис. 15 Мост на модели после обжига глазури.

Рис. 16. Окончательный результат через пять дней.

Благодаря минимальной инвазивности процедуры, даже через 5 дней после внедрения имплантатов не наблюдалось признаков воспаления или опухоли (рис. 8). Незадолго до установки постоянного протеза в лаборатории были произведены минимальные косметические поправки. Затем с помощью композитного цемента установили постоянный протез. После этого с помощью абразивных инструментов окончательно корректируется прикус в зависимости от типа жевания пациента. Мы предпочитаем достигать группового функционирования. Наша политика заключается в

h
74

том, чтобы уделять значительное внимание «центральному скольжению» в качестве. основной точки привязки для смыкания челюстей.
Лабораторные процедуры.

Полные циркониевые мосты считались сложным методом немедленной нагрузки имплантатов. Примерно два года назад эта проблема была решена. Мёрманн и др. не рекомендовали данный подход к стандартному применению. Их основным доводом было отсутствие долгосрочных результатов. Между тем, индустрия преуспела в плане повышения надежности. Появились более совершенные системы CAD/CAM и программные приложения. Кроме того, благодаря междисциплинарной коммуникации яснее стал диапазон показаний. В результате, мы все чаще применяем данную технологию в своей практике. Благодаря высокой биологической совместимости циркония, мы считаем, что немедленная нагрузка стала еще безопасней, чем была ранее. Это особенно верно в сложных случаях использования имплантатов KOS.
Полные мостовидные протезы дают возможность оптимального шинирования имплантатов и хорошее распределение сил в условиях немедленной нагрузки. В противовес ранее бытовавшему мнению, в такой ситуации легко достигается остеоинтеграция. Это не временное явление. Шинированные имплантаты сохраняют остеоинтеграцию на протяжении многих лет. Было проведено 9-летнее лонгитюдное исследование с 89 полными мостовидными протезами с опорой на 678 имплантатов. Продолжительность наблюдения составляла в среднем 3 года. Соответствующий коэффициент успешности достиг 95,7%. Такой результат был связан с техникой внедрения и использованием цельных имплантатов. Выбиралась малоинвазивная техника трансгингивального внедрения, сопровождаемая компрессией кости по бокам вокруг имплантатов. Более того, задействованные абатменты иммобилизовали непосредственно после внедрения имплантатов. Ожидается, что коэффициент успешности еще возрастет, так как продолжительность терапии за последние годы стала значительно меньше. В идеале, терапия должна быть завершена в течение 3 дней с момента внедрения имплантатов. Только по прошествии указанного времени начинается фактическое ремоделирование кости. Если завершить лечение к этому времени, все дестабилизирующие силы, воздействующие на имплантаты при примерке каркаса и снятии временного моста, будут действовать на этой ранней фазе продолжительностью около 72 часов (рис. 9).

На сегодняшний день нам известно о параметрах, которые учитываются зубными техниками. Этому в значительной степени поспособствовал многолетний опыт, описанный Мёрманном и др. После сканирования препараций оставшихся зубов на модели (Рис. 10) и построения трехмерной модели данных, с помощью фасонного фрезерования изготавливается каркас (Рис. 13). До спекания цирконий требует очень осторожного обращения, так как на данной фазе его структура отличается высокой чувствительностью. При разработке дизайна каркаса необходимо сосредоточиться, в первую очередь, на толщине стенок. Стадия коррекции также сопряжена с многочисленными рисками. К ошибкам относится чрезмерно грубая обработка или недостаток охлаждения, что ведет к избытку теплоты. Необходимо обеспечить системную совместимость каркаса и керамической облицовки. Любые существенные расхождения могут привести к скалыванию и даже фрактурам. Еще одним важным требованием является общий путь внедрения. Система KOS предлагает ряд вариантов для более простого достижения этой цели.

75

Толщина коннекторов между абатментами должна составлять 9-12 мм2. Если это значение меньше, возникает риск образования трещин в ситуациях пороговых нагрузок, что ведет к образованию фрактур на более поздних этапах. Итогом становится неудачный исход терапии. Значительное внимание необходимо уделять псевдососочкам в переходной зоне десен. Это обусловлено требованиями эстетики и необходимостью пародонтальной профилактики (Рис. 15). Имплантаты, выточенные из цельной заготовки, обладают очевидными преимуществами. В отличии от двухкомпонентных имплантатов, они не имеют микротрещин, что исключает вероятность микротечи. Многолетний опыт применения цельных имплантатов с полированной поверхностью в клинической практике подтвердил, что такие имплантаты редко (если таковое вообще случается) вызывают развитие переимплантита. Они также редко ведут к появлению больших карманов в прилегающих костных тканях. При установке каркаса необходимо избегать стрессовых воздействий. Опять же, не должно быть интерференции с ранним ремоделированием кости. Прилагать давление не следует.

В качестве техник цементирования мы используем как Panavia 21 TC (Kuraray, Франкфурт, Германия) и Rely X (3M WSPE, Зеефельд, Германия). Перед цементированием поверхностям имплантатов придается некоторая шероховатость. Для оптимизации процесса бондинга предварительно можно обработать внутренние поверхности моста окисью алюминия. После сканирования у техника появляется возможность определить и скорректировать толщину восстановительного материала (Рис. 11-14). Неправильные размеры сопряжены с риском отторжения.

Обсуждение.

Безусловно, немедленная нагрузка мостовидным протезом из 16 единиц, выточенным из цельного куска циркония, относится к сложным техникам. К освоению данной технологии нас подтолкнуло несколько аспектов. За 10 лет мы достигли превосходных коэффициентов успешности для полных металлокерамических мостов, установленных в протоколе немедленной нагрузки. Наш опыт также подтвердил, что уже на сегодняшний день циркониевые мосты на титановых имплантатах позволяют достичь почти совершенного эстетического результата (Рис. 15 и 16). Если бы позволяли условия, многие из наших пациентов предпочли бы, чтобы имплантаты реставрировали однородными белыми коронками или мостами. Они также стремятся сделать это как можно быстрее. Таким образом, ход развития имплантологии все больше определяется пациентами и их ожиданиями. Наша задача как имплантологов заключается в том, чтобы достичь баланса. Данная тенденция (т.е. когда пациенту требует установить эстетические раставрации за короткий период времени) отражена и в данном отчете. Для удовлетворения требований пациентки успешно использовали циркониевую конструкцию в комбинации с имплантатами KOS. Создается впечатление, что найден способ стандартного применения циркониевых реставраций. Тем не менее, как и всегда, не обойдется без многочисленных исключений. Классические сплавы давали хорошие результаты в прошлом, и, безусловно, они будут играть некоторую роль в будущем. Одним из примеров такого рода показания является бруксизм. Что еще важнее, необходимо определить показания к немедленной реконструкции и нагрузке. Необходимо строго придерживаться правил немедленной нагрузки. Важную роль играет тщательное планирование.

Для трансгингивальной установки имплантатов требуется некоторый опыт проведения операцией. Простота внедрения цельных компрессионных имплантатов не

76

исключает наличие некоторых обстоятельств, которые могут быть скрыты из-за. особенностей строения кости. Неправильная оценка такого рода ситуаций может привести к возникновению осложнений или отторжениям. Если традиционное планирование не позволяет достичь полной ясности, обязательно изготовление КТ-сканов. Это даст дополнительные гарантии как клиницисту, так и пациенту.

Тем не менее, мы не говорим однозначное «да» компьютерному планированию. Несмотря на то, что на данный момент такого рода подходы находят широкую поддержку, неверным будет направлять любые решения по установке имплантатов новым учреждениям, использующим усовершенствованное оборудование в центрах 3D-диагностики. Неизбежно тесное сотрудничество с лабораторией. Именно в этом скрыт основной ключ к успеху. Настоящие партнерские отношения, сформировавшиеся за последние годы, — это, безусловно, то, что необходимо развивать и далее.

Техник, помощник и имплантолог, работающие в сотрудничестве друг с другом: Г. Хофинген, Р. Хинтербергер, доктор В. Мандер.

Доктор Вернер Мандер Траунринг 96, 83301, Траунройт, германия

E-mail: dr.mander@implant.com

Лаборатория Губерта Хофингера Райнерштрассе 36, 5319, Мондзее, Австрия

77

Долговременное исследование непосредственно устанавливаемых циркулярных KOS-протезирующих имплантатов

Результаты 9-летнего наблюдения за 678 цельными, ненаправленными монолитными KOS-имплантатами

Werner Mander
(Вернер Мандер),

Thomas Fabritius
(Томас Фабрициус)

Программа лечения с помощью стоматологических импланта-тов развилась за последние 3

десятилетия в стандартную терапевти-ческую процедуру. То, что Бренемарк начинал как двухэтапный процесс с имплантатами, состоящими из двух частей, и опорой на первый имплантат, в течение последних лет превратилось в одноэтапную имплантологическую про-цедуру, состоящую непосредственно из имплантации и немедленной установки протеза. При этом наиболее подходят цельные имплантаты, так как их исполь-зование дает множество преимуществ по сравнению с двухкомпонентными системами, в отношении немедленной установки протеза.

Сегодня известны два разных спо-соба, дающих возможность провести процедуру незамедлительной установки протеза, причем взаимные шинирование или стабилизация нескольких имплан-татов в составе протезной конструкции являются общим признаком обеих воз-

можностей (www.implantfundation.org):

a) С одной стороны, бокового уплотне-ния губчатых тел кости можно до-биться сжатием при помощи винтов, чем сразу достигается своего рода кортикализация губчатого тела, что в свою очередь приводит к существен-ной стабильности (принцип винтовой компрессии).
b) С другой стороны, кортикальной пос-тановкой на якорь тонких винтовых имплантатов (Bikortikalschrauben
— бикортикальные винты, BCS) или же основных имплантатов также без последующей кортикализации вдоль вертикальных долей имплантата можно достичь очень хорошей пер-воначальной стабильности. Такие

формы имплантата подходят не толь-ко для непосредственной установки протеза, но и для немедленной имп-лантации после экстракций.

В многочисленных публикациях
(Beckmann & Beckmann 2005, Knöfler 2004) подтверждалось, что применение цельных винтовых имплантатов дает простую и гарантированную возмож-ность получить оптимальные резуль-таты (рис. 1, 2). Технология лечения отличается относительной простотой в применении, а также минимальным вмешательством, кроме того, незначи-тельностью операционной травмы, ми-нимальным риском инфекции, крайне малым удельным весом потерь и выгод-ной возможностью незамедлительной установки протеза. Последние сведения говорят о положительных результатах применения и выгодах не только неза-медлительной установки протеза, но также и зоны верхних коренных зубов. Сверх того, этот гарантирует стандар-тизованную упрощенную систему им-плантации, доступную для небогатых пациентов, являясь малобюджетной альтернативой высокого качества жиз-ни на длительный период.

Материал и методы, преимущества для пациентов. В период между 1997 и 2006 годами в нашей практике в целом применено 678 KOS-имплантатов при тотальном восстановлении верхних и нижних челюстей у 89 пациентов. 87 пациентов (97,7%) могли дополнительно обследоваться впоследствии. Всем без исключения пациентам были установ-лены циркулярные, несъемные метал-локерамические мосты (рис. 3). Во всех случаях протезирование проводилось в течение максимум 2 недель после

78

Рис. 1. Клинический снимок сразу после установки 11 Рис. 2. Общий вид скрепленного цементом моста через 5 дней
имплантатов

установки имплантата цельной метал-локерамической конструкцией мостов с частичной интеграцией еще сущест-вующих остатков зубов и окончательно цементировались.

С целью общей санации на якорь были поставлены все 89 тотальных мостов в среднем на 7,6±2,3 имплантатов (что составляет в среднем 2±2,2 собствен-ных зуба на каждый мост) (табл. 1). Если раньше мы предоставляли зубным тех-никам довольно долгое время (иногда больше, чем 14 дней) для изготовления протезных конструкций, то сегодня, как правило, мы можем провести про-тезирование уже в период от 2 до 7 пос-леоперационного дня. Лишь в случаях экстракции мы применяем несколько модифицированный протокол с целью улучшения эстетического аспекта: в таких случаях мы непосредственно про-водим длительное послеоперационное восстановление в течение нескольких месяцев, чтобы дождаться окончатель-ного восстановления контуров и при-обретения формы как твердыми, так и мягкими тканями. Мы устанавливали KOS-имплантаты не в свежие альвеолы непосредственно после экстракции,

— вместо этого ставили имплантаты на якорь в расположенные рядом вылечен-ные после предварительных экстракций розетки альвеол. Для имплантации в альвеолы непосредственно после экс-тракции мы чаще всего используем BCS-имплантаты.

Все без исключения винтовые имп-лантаты устанавливались под местной анестезией трансдесневым способом с непосредственной установкой времен-ного циркулярного пластмассового моста. Проводилось амбулаторное вмешательство в течение одной опе-рационной сессии, что соответственно может классифицироваться как после-довательная серия случаев в рамках отдельной клиники. Средний возраст пациентов составил при 58±10,1 года. Самой младшей пациентке было 33 года, старейшему пациенту было 82 года.

Рис. 3. Пример одного из типовых циркулярных мостов для имплантации

Лечение проводилось 47 мужчинам и 42 женщинам. 71 пациент из 89 (79,7%) был некурящим. Количество естествен-ных зубов, интегрированных в протезные конструкции, в среднем составило 2±2,2, причем в 52 челюстях из 89 были еще и собственные зубы, которые можно было интегрировать в цельную конструкцию моста-имплантата. В 37 случаях лечение проводилось пациентам с полностью без-зубой челюстью. 41,6% пациентам были установлены исключительно протези-рованные мосты-имплантаты (табл. 1). Весь последующий восстановительный период, в течение которого и проводи-лось наше исследование, длился от 1 до 110 месяцев (9,2 лет). Средний период наблюдения составлял 34 месяца (2,83 года), причем 2,3% пациентам не удалось провести окончательный осмотр перед завершением срока исследования.

Таблица 1. Данные пациента
Данные Среднее±SD
Возраст (лет) 58,0±10,1
Время наблюдения(месяцев) 34,2±33,6
Имплантатов (на челюсть) 7,6±2,3
Собственных зубов (на челюсть) 2,0±2,2
N
Пол (мужчина) 47
Смешано (зуб/имплантат) 52
Наблюдение (n = 91) 87*

Рис. 4. Цельные компрессионные штифтовые имплантаты (слева направо: KOS, KOS A, KOS B)

Диапазон

33–82

1–110

3–12

0–7

%

52,8

58,4

97,8

79

Верхняя и, наконец, 6% компрессионных винтов
(n=41) имплантировались в бугровую
челюсть
86% область. Специальная техника (механи-
зированная или ручная) имплантации в
бугровую область разработана сравни-
Гибкие тельно недавно; до тех пор мы большей
67% Нижняя челюсть частью отказывались от имплантации
в дистальную область синусной части
14%
верхней челюсти и чаще всего ставили
Бугры
Клыки мосты с дистальными придатками в
6%
52% пределах 1-го коренного зуба.

Это было возможно, так как мы
часто ставили KOS-винт в области 2-го
Премоляры/ предкоренного зуба, чтобы таким обра-
Прямой Изогнутые зом обойти верхнечелюстную пазуху.
моляры Одновременно большим количеством
16% 17% 42%
Таблица 2. Распределение KOS Таблица 3. Место установки KOS имплантатов на фронтальную область
верхней челюсти до синуса мы дости-
по типам (n = 678) (n = 678)
гали высокой стабильности передней

части для поддержки дистальной об-
ласти (табл. 3). Всем пациентам был
сделан панорамный обзорный снимок,
также дополнительно проводились
клинические обследования. Повторные
обследования и подтверждение резуль-
татов проводились в ходе общего стома-
тологического лечения, в ходе которого
производилось также первое лечение,
однако, уже не самим оперирующим
стоматологом. Подведение итогов про-
водилось зубными врачами, которые
Таблица 4. Успех приживаемости Таблица 5. Распределение также изучали обзорные панорамные
снимки для оценки развития вертикаль-
отторжений во времени
ного уровня кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Показатель общей «приживляемости»
в отношении всех имплантированных
винтовых KOS-имплантатов в рамках
этого исследования достиг 95,7%. При
этом не было замечено никаких сущест-
венных различий между имплантацией
собственно мостов (95,9%) и интегрио-
ванной имплантацией (95,6%). Однако,
существуют незначительные различия
между верхнечелюстной имплантацией
— приживляемость составила 95,4%, и
нижнечелюстной — 97,9% от общего ко-
Таблица 6. Распределение отторжений по локализации личества использованных имплантатов
для каждой из областей (табл. 4).

Из 678 имплантированных компрес- Распределение по 3 возрастным груп-
пам пациентов и последующий анализ
сионных винтов в 67% применялись
дали в итоге для группы до 55 лет — 94%,
имплантаты типа КОS-B (гибкие), в 17%
от 55 до 65 лет — 96,3% и для старше 65
— типа КОS-А (изогнутые) и в 16% случа-
лет — 97% прижившихся имплантатов
ев — типа КОS (обычные) (табл. 2, рис. 4).
(табл. 4). Общее число отторгнутых
86% имплантатов были установлены в
имплантатов составило 4,3% (n=29/678).
верхнюю челюсть и 14% — в нижнюю.
При этом 2,5% (n=17) приходятся на ран-
52% имплантатов (n=354) были установ-
нюю послеоперационную фазу до этапа
лены в передней части, 42% (n=283) — в
цементирования и завершения работы.
предкоренной или коренной областях

80

Лишь 1,8% (n=12) можно считать пришедшимися на поз-днюю фазу (табл. 5).

В 3 неудачных случаях (0,44%) имели место переломы имплантата. Переломы случились под зафиксированой конструкцией вследствие потери зуба, в 2 случаях пере-ламывались имплантаты типа KOS-B во время сверле-ния. В таблице 6 приведена информация о локализации 29 неудачных случаев имплантации. Самый низкий коэффициент неудач встретился у имплантаций для локализации 14 (7,1%) общих потерь, а наивысший — для локализации 15 (18% соответственно). Локализациям 13, 23, 25 и 26 присущ одинаковый показатель потерь — 10,7%. Примерно одна треть (32,2%) неудачных имплантаций приходиться на 9 прочих локализаций, что выражалось потерей 1 имплантата.

В 22 случаях (3%) встречалась радиологически диа-гностируемая постимплантационная горизонтальная/ вертикальная потеря кости больше чем на 3 мм. В этих случаях отмечались клинические признаки периимп-лантита.

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном исследовании изучались случаи,

в которых почти одинаковое количество имплантатов было поставлено как в зону предкоренных — 42% и корен-ных — 6% зубов, так и в область передних зубов — 52%, причем 86% всех имплантатов вставлялись в верхнюю челюсть (табл. 3).

Опираясь на авторитетные мнения экспертов, а также на проведенные исследования, представленные в мно-
гочисленных публикациях (Attard and Zarb, 2005; Becker et al., 2003; Bergkvist et al., 2005; Derbabian and Simonian, 2005), и вплоть до публикации Соглашения об одновремен-ном протезировании (Всемирная Ассоциация Имплан-тологии, 2008), основанного на принципах Соглашения 1-ой Европейской Конференции (BDIZ, 2006), считалось, что дистальные области верхней челюсти нужно квали-фицировать как область риска из-за плохой пригодности кости для имплантации.

Тем не менее, полученные нами результаты подтверж-дают, что можно получить достаточно высокие показате-ли при непосредственном протезировании предкоренной
и коренной областей верхней челюсти, при соблюдении определенных основных критериев: таких, как немед-ленная иммобилизация упорного штифта имплантата
и окончательное протезирование зафиксированного имплантата несъемными циркулярными мостами или минимум 3–4 стабильных штифтов, находящихся в одном сегменте челюсти в течение 3–12 дней максимум.

В отношении показаний нужно отметить, что выбор пациента в пользу немедленного протезирования — это уже само по себе показание к применению данного метода лечения. Что касается противопоказаний к немедленному протезированию — ими могут стать действительно сущес-твенные и достаточные медицинские причины, имеющие место в единичных случаях. В этих случаях повышенный медицинский риск противоречит выбору пациента, хотя даже в таких случаях с желанием пациента также иногда нужно считаться. Пациенту следует четко и в полном объеме разъяснить обо всех альтернативах и рисках, что-

бы он мог самостоятельно принимать решение, взвесив все шансы на успех и осложнение. Данное исследование показывает, что практически во всех участках нижней и верхней челюстей возможно немедленное протезирова-ние зубных имплантатов, если лечение действительно проводится в строгом соответствии со всеми принципа-ми незамедлительного протезирования с применением достаточного числа штифтов.

Исходя из нашего анализа ошибок, существенными являются 2 фазы:
1. Ранняя фаза — установка временных мостов (макси-мум до 12 дней после операции);
2. Поздняя фаза, а именно все время после окончательной фиксации постоянного моста с опорой на имплантат и вплоть до полного заживления костной ткани (до 6 ме-сяцев) и все последующее наблюдение за пациентом.

Основными причинами неудачных имплантаций в ранней постимплантационной фазе являются, прежде всего:
• недостаточная первоначальная притертость ( 12 мм, горизонтально> 5 мм), можно ставить KOS- имплантаты, так или иначе, сравнительно просто, конечно, при условии трансдесневой установки. Паци-ентам с крайне малыми пропорциями костного тела также подходят обычные системы, не для направленной установки (как известно, направленная установка не из-бавляет от дополнительного наращивания): Все же, мы могли помогать и этим пациентам, например, устанав-ливая гибкий KOS-имплантат (3.0, 3.2), причем опытный хирург выберет трансдесневой способ установки также для таких случаев, в то время, как менее опытный сто-матолог осуществит минимальное или полное отсечение (рассечение) мягких тканей. При этом ни один хирург не допустит направленной установки при крайне малых размерах костной ткани, даже не доверяя предварительно сделанным в лаборатории шаблонам.

83

Рис. 14. Слева: чрезмерно хрупкая Рис. 15. Достаточно стабильная
типичная связка между двумя конструкционная
элементами внутрикоронковая связка

Рис. 16. Контрольно- Рис. 17. Состояние верхней
измерительные штифты челюсти через 6 лет после
на окулоплетизмографии, имплантации
после первичного
сверления с помощью
BCD1/DOS1: расположение
углублений под имплантаты
контролируется в
соответствии со структурой
окружающих тканей. Можно
оценить толщину слизистого
слоя

Рис. 18. Состояние верхней челюсти через 6 лет после имплантации

— внешний вид ротовой полости (сравн. рис. 17)

В случае крайне тонкого гребня челюсти KOS-имплантаты могут уста-навливаться абсолютно без каких-либо угроз долговременному эффекту также в случае нарастания слизисто-надкост-ничного лоскута. При этом не следует опасаться какого-либо вреда от рассе-чения мягких тканей, а именно, прояв-ление „феномена местного ускорения“, (RAP), кроме всего прочего, (Binderman et al., в 2001; Yaffe et al., в 1994), так как в этих случаях обе кортикальные стены челюсти почти соприкасаются, кроме того в этом месте нет или почти нет губчатого тела кости, таким образом, изгибы винтов могут лежать с обеих сторон в кортикальной кости, не затро-нутой RAP.

То, что наилучшие результаты по-

Установка базальных имплантатов со стороны неба: описание клинического случая и альтернативных техник установки

имплантатов на верхней челюсти.

Авторы:

Проф. доктор Штефан Идэ, Доктор Зигмар Копп, Доктор Антонина Идэ Резюме:

Используя технику установки имплантатов с небной поверхности гребня, очень часто возможно поставить их быстрее, избегая значительной потери костной структуры. При использовании данной техники, можно увеличить стабильность мостовидного протеза.

Ключевые слова:

Базальные имплантаты; техника установки со стороны неба; макроретенция дентальных имплантатов; лечение при значительной атрофии

Введение.

Благодаря появлению базальных имплантатов, на сегодняшний день восстановление верхней челюсти стало стандартной клинической процедурой1. Даже в случае сильной резорбции кости можно имплантировать в протоколе немедленной нагрузки без проведения трансплантации2.
Как правило, базальные (латеральные) имплантаты устанавливаются со стороны вестибулярной поверхности. Такой способ установки обеспечивает хорошую обозримость операционного поля при проведении остеотомии; кроме того, врач получает возможность путем пальпации удостовериться в достижении бикортикальной фиксации имплантата на небной стороне3.

В особых анатомических условиях (и с целью достижения превосходной вторичной стабильности имплантатов после ортопедического шинирования) хорошей альтернативой вестибулярному способу установки может быть внедрение базальных имплантатов со стороны небной поверхности альвеолярного гребня.
Далее представлено описание клинического случая, в котором показан способ установки базальных имплантатов со стороны неба с объяснением и обсуждением подробностей клинического состояния пациента и хода операции.

Материалы и методы.

Мужчина в возрасте 54 лет без серьезных заболеваний обратился в клинику по поводу восстановления верхней челюсти дентальными имплантатами. До этого ему было несколько раз отказано в лечение из-за недостаточного объема костных тканей. Рентгенографическое исследование показано, что высота кости допускает установку имплантатов подходящих размеров, в то время как ш ирина альвеолярного гребня верхней челюсти сократилась до 3 мм.
После тщательного клинического обследования был разработан следующий план лечения: на верхней челюсти устанавливаются латеральные и крестальные имплантаты, при этом задействуется ширина, длина и высота кости.

3

Под местной анестезией по обеим сторонам верхней челюсти были отслоены слизисто-надкостничные лоскуты, в результате чего обнажилась кость альвеолярного гребня. Центр гребня использовали как исходную точку. Уздечку оставили интактной в качестве центральной точки отсчета для ортопедической стадии лечения. После обнажения костных структур была выявлена сильная атрофия в саггитальном направлении в комбинации с сокращением высоты кости. Так как ширина кости в области бокового резца и клыка не позволяла установить базальные винтовые имплантаты (BCS), на небной стороне был отслоен еще один слизисто-надкостничный лоскут, покрывающий лунки зубов с 15 по 25. В качестве альтернативы винтовым имплантатам, с небной стороны альвеолярного гребня были установлены латеральные имплантаты. Этапы хирургической операции показаны на следующих далее снимках.

В лунку удаленного клыка слева установили имплантаты с тремя базисными пластинками (BBBS 7 длиной 4 мм). Затем область покрыли коллагеновой мембраной, изготовленной на месте из аутокрови. В области клыка справа кость оказалась еще уже, чем с левой стороны, вследствие чего был использован имплантат Discos 4T. В остальные области челюсти установили базальные винтовые имплантаты (BSC®). Несъемный зубной протез был установлен через три дня после операции. Было уделено большое внимание на нормализацию билатерального типа жевания.

Обсуждение.

С хирургической точки зрения, предпочтительным способом установки латеральных имплантатов является их размещение со стороны вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. Тем не менее, в случае недостаточной ширины кости рекомендуется устанавливать имплантаты со стороны неба. К примеру, это позволяет отказаться от изготовления вертикального разреза со стороны вестибулярной поверхности, что способствует сохранению исходной структуры кости, которая в случае многочисленных перфораций вестибулярной поверхности может подвергнуться непредсказуемой резорбции 4. Установка имплантатов со стороны небной поверхности, напротив, позволяет сохранить внешний радиальный контур кости верхней челюсти интактным.

Для внедрения имплантатов со стороны небной поверхности гребня делается такой же разрез, как и при установке имплантатов с вестибулярной стороны; тем не менее, в этом случае центру гребня придается еще большее значение, так как это обеспечивает плотное ушивание раны. Еще одним вариантом является отслаивание лоскута с круговым разрезом. Автор рекомендует отслоить два расщепленных лоскута на вестибулярной стороне, что позволяет оставить уздечку интактной. Тем не менее, отслаивание небных лоскутов, покрывающих расстояние от одного второго моляра до другого, обязательно должно быть круговым (даже в том случае, если небная установка имплантатов планируется только с одной стороны). Как правило, в результате такой процедуры вокруг резцового отверстия остается область слизистой оболочки и надкостницы (фото 5).

Данный разрез неизбежно приводит к повреждению сосудов артерии резцового канала, что обязательно сопровождается кровотечением. Тем не менее, опыт показал, что такого рода кровотечение является непродолжительным и проходит после ушивания без принятия каких-либо дополнительных мер.

4

Во время остеотомии удержание и защита небного лоскута обеспечивается с помощью фиксации шовной нитью или штапелей. При обработке кости вращательными инструментами следует соблюдать большую осторожность, так как небный лоскут включает небную артерию и ее ответвления, не защищенные толстым слоем слизистой оболочки. Даже мелкие травмы студенистого нижнего слоя лоскута могут привести к сильному кровотечению, остановить которое будет затруднительно.

Решение о том, какие имплантаты использовать – с одной или несколькими базисными пластинками — принимает хирург исходя из своего опыта и суждения. При условии достаточной высоты кости возможны оба варианта; как правило, мы рекомендуем использовать имплантаты BOI c тремя базисными пластинками, что позволяет достичь дополнительной вертикальной устойчивости. Благодаря нашему огромному опыту работы с базальными имплантатами, начатой задолго до появления имплантатов с тремя базисными пластинками, хорошие результаты могут быть достигнуты и при использовании базальных имплантатов с одной базисной пластинкой

Выбор обычных имплантатов BOI® с тремя базисными пластинками (площадь основания: 7х7 мм) или Diskos 4T (площадь основания: 5х7 мм) зависит от каждого конкретного случая. Если после установки 7-миллиметровых BBBS некоторые части базисной пластинки значительно выступают из кости в направлении неба, необходима трансплантация тканей (куда относится и покрытие мембраной). Как вариант, можно отделить выступающие части базисной пластинки до того, как имплантат будет установлен в кость. Если оставить все как есть, давление языка приведет к постепенной перфорации слизистой оболочки и обнажению части базисной пластинки имплантата. В свою очередь, это может стать причиной повторного инфицирования ложа имплантата.

В данном случае этого избежали за счет покрытия пластинок имплантата коллагеновой мембраной. Данная процедура позволяет стабилизировать тромб в области пластинки имплантата, способствуя образованию незрелой костной ткани. Можно также заполнить пространства под мембраной рассасывающимся или нерассасывающимся костным заменителем. Тем не менее, клинические преимущества данного похода еще до конца не изучены.

Базальные имплантаты, устанавливаемые со стороны неба, связываются с базальными имплантатами, базальными винтовыми имплантатами, остеоинтегрированными крестальными имплантатами и/или остаточными зубами с помощью ортопедической супраконструкции. Тем не менее, необходимо тщательно обдумать, стоит ли включать в конструкцию настоящие зубы, так как они могут ограничить срок ее службы. В любом случае, с точки зрения биомеханики, предпочтительнее использовать мостовидные протезы, а не единичные реставрации или несъемные частичные протезы. Благодаря базальным имплантатам создание дистальной опоры на верхней челюсти сегодня не вызывает трудностей. Немедленная нагрузка имплантатов возможна даже в случае удаления большого количества зубов. Это осуществляется за счет использования латеральной и базальной областей кортикальной кости. Таким образом, удаление зубов не ведет к увеличению продолжительности лечения. В случае периодонтита одновременное удаление зубов и установка имплантатов дает лучший прогноз, вероятно, вследствие того, что

5

усиленный приток крови к слизистой оболочке обеспечивает защиту тромба вокруг латеральных имплантатов5.

Мы устанавливали имплантаты со стороны небной поверхности как в передний (клыков и резцов), так и боковые (премоляры и моляры) отделы челюсти. На дистальных участках челюсти реализовать данный подход легче вследствие лучшей обозримости операционного поля.
Установка имплантатов со стороны неба особенно благоприятна в ситуациях одновременного удаления дистопированных зубов (например, дистопия верхних клыков), так как такого рода операции нередко осуществляются со стороны небной поверхности и требуют многочисленных остеотомий. В случае, если имплантат также устанавливается со стороны небной поверхности, вестибулярный контур альвеолярного гребня сохраняется, благодаря чему проще получить эстетически приемлемый результат.

Использование данного подхода очень эффективно в том случае, если сильная протрузия гребня сопровождается (саггитальной) атрофией, так как позволяет избежать распиливания всего гребня в процессе препарирования (Фото 1 и 1б). Для предотвращения соскальзывания имплантата назад в небном направлении в некоторых случаях могут использоваться маленькие костные винты. Они устанавливаются вертикально и фиксируются в горизонтальной части небной кости, достигая либо носовой полости, либо верхнечелюстной пазухи. Для проведения данной процедуры подходят винты длиной 4-6 мм и диаметром 2,4 мм.

Мы предпочитаем фиксировать несъемный протез с помощью цемента, так как прогноз для имплантаций с использованием базальных имплантатов является настолько благоприятным, что потребности в коррекции протеза или установке дополнительных имплантатов в течение первых 10-15 лет практически не возникает. На наш взгляд, изготовление фиксируемой винтами супраконструкции излишне. Тем не менее, в случае удаления большого количества зубов на первые полгода рекомендуется поставить несъемный временный протез.

Заключение.

Установка латеральных имплантатов с небной стороны альвеолярного гребня является простой для освоения техникой. Во многих случаях это легче, чем установка имплантатов со стороны вестибулярной поверхности. Тщательное препарирование и размежевание позволяет избежать повреждения небной артерии. Для предотвращения соскальзывания имплантатов можно использовать костные винты. Это функцию шинирования и стабилизации впоследствии берет на себя несъемный зубной протез.

6

Рис. 1а. В случае сильной протрузии альвеолярного гребня для правильного позиционирования базальных имплантатов при их установке со стороны неба требуется делать разрез через весь гребень. При этом до определенной степени утрачивается вестибулярно-небная стабильность имплантатов (красная область показывает масштабы препарирования, необходимого для установки вертикальной части имплантата).

Рис. 1б: Установка имплантата со стороны небной поверхности позволяет сохранить внешний контур альвеолярного гребня. Жевательные силы (особенно те, которые действуют в латеральном направлении) передаются вдоль вертикальных частей имплантата в кость. После немедленной нагрузки исчезает опасность соскальзывания имплантата. Для изготовления вертикального разреза требуется удалить небольшое количество кости в области вертикальной части имплантата (красная область). Путем сгибания вертикальной части имплантата обеспечивается

7

желаемое положение (обусловленное ортопедическими требованиями) цементированного абатмента независимо от местонахождения несущих пластинок6.

Фото 2: Обнажение кости альвеолярного гребня недостаточной ширины после откидывания вестибулярного и небного лоскута. Ширина кости не позволяет установить крестальные имплантаты на место клыков.

Фото 3: После использования вертикальной фрезы, для создания остеотомии со стороны небной поверхности применяется тройной 7-миллиметровый диск. Отчетливо видны маленькие горизонтальные разрезы, идущие в направлении вестибулярной поверхности.

Фото 4а: Имплантаты Diskos 4T (диаметр диска 5х7 мм, высота над крестальным диском: 3 мм, 4 мм) могут устанавливаться в кость либо поперечно, как показано на данном примере, либо продольно. Их можно устанавливать в протоколе немедленной нагрузки, что позволяет реставрировать одиночные зубы во фронтальном отделе челюсти и в области премоляров.

8

Фото 4б: BOI BBBS 7 h4 (слева) и Diskos 4T h4(справа) для сравнения: в то время как для имплантата BOI необходима дисковая фреза диаметром 7мм,для Diskos 4T необходима только фреза 5мм, если имплантата устанавливается более узкой стороной. Это дает возможность размещать имплантаты в узкие промежутки между зубами. Их легко использовать при замещении латеральных резцов и премоляров.

Фото 5: Имплантат Diskos 4T in situ, после фиксации в горизонтальных остеотомических разрезах.

Фото 6: В ходе установки имплантата в направлении вестибулярной поверхности на вестибулярной стенке кости иногда образуются трещины.

9

Фото 7: Ложе имплантата покрывается коллагеновой мембраной, что способствует образованию незрелой костной ткани в области вокруг выступающих частей базальной пластинки. Можно также использовать заменитель кости, что позволяет увеличить ширину альвеолярного гребня.

Фото 8: Мембрана хорошо прилегает к небной и вестибулярной поверхностям.

Фото 9: После оптимального размещения мембраны лоскут возвращается на место и ушивается. Уздечка остается интактной. На место 11 и 21 зубов устанавливаются базальные винтовые имплантаты (BCS 3,5 17).

10

Фото 10: Ткани над имплантатами тщательно ушиваются. После установки устройств немедленно изготавливаются оттиски и определяется взаимоотношение челюстей.

Фото 11а.

Фото 11 б.

Фото 11 а и 11 б. Панорамные рентгенограммы до и после операции. Исходная рентгенограмма не показывает степень сложности данного случая. Даже при проведении трехмерного анализа хирургу требуется широкий выбор имплантатов, чтобы обеспечить реставрацию челюсти наиболее подходящими для каждого ее отдела типами имплантатов. На сегодняшний день имеются такие варианты для систематического выполнения остеотомии, как трехмерное моделирование и создание шаблонов.
_________________________________________________
1Ihde S. (Edt.): Principles of BOI, Springer, Heidelberg, 2004

11

Синус-лифтинг останется в прошлом.

Применение концепций ортопедической хирургии для эффективного проведения процедур по установке имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти.

Обзор.

В случае атрофии кости верхней челюсти традиционные подходы дентальной импланталогии предполагают проведение различных процедур по наращиванию костной ткани в качестве предварительного этапа для последующей установки имплантатов. В латеральной области верхней челюсти, как правило, осуществляется (открытый) синус-лифтинг. Появившись в 1986 году, эта процедура получила широкое распространение, в том числе и в учебных заведениях. В некоторых случаях существует возможность избежать проведения открытого синус-дифтинга, заменив его на менее инвазивную внутреннюю методику, описанную Саммерсом.

Различия между двумя подходами были изложены в работах Ву и Ли. Так как процедура синус-лифтинга осуществляется в ходе отдельной хирургической операции, она увеличивает количество необходимых этапов терапии на пути к достижению конечного результата, оказывая негативное влияние на его прогнозируемость. Из-за таких процедур возрастает также стоимость и продолжительность терапии. Пациенты решаются на прохождение синус-лифтинга только в том случае, когда им сообщают об отсутствии альтернатив. Никто из них не согласился бы на прохождение этой процедуры добровольно. Наш 11-летний опыт работы в этой сфере показывает, что в действительности процедуры синус-лифтинга, как правило, можно избежать.

В основе методики базальной (или латеральной) имплантологии лежит принцип стабильной кортикальной фиксации эндооссальных имплантатов. Имплантаты должны достичь максимального кортикального крепления в областях, свободных от резорбции: базальные винтовые имплантаты внедряются вертикально или под углом не более 30 градусов по отношению к исходному положению. Связывание цементированных мостов с имплантатами обеспечивается с помощью угловых адаптеров, даже в случаях, когда эндоосальные части имплантатов дивергентны. Для фиксации базальных винтовых имплантатов используются противоположные области кортикальной пластинки и зоны, свободные от резорбции, предпочтительно кость в регионе крепления мышц; в случае латеральных базальных имплантатов задействуют горизонтальную кость, а их внедрение осуществляется с латеральной стороны челюсти. В то же время они могут проходить через области губчатой кости и даже фиксироваться в ней, но успешность их установки абсолютно не зависит от наличия костной ткани в пространстве между областями кортикальной пластинки или же от осстеоинтеграции в иных областях, помимо региона кортикальной кости. Вследствие этого появляется принципиально новый подход к терапии латеральной области верхней челюсти: от проведения синус-лифтинга можно отказаться, так как у всех пациентов присутствует достаточный объем горизонтальной костной ткани, даже при отсутствии вертикальной. В данной статье представлен обзор литературы по базальным имплантатам и описана концепция лечения верхней челюсти, не предполагающая наращивания костной ткани.

12

Ключевые слова: базальные имплантаты, BOI, синус-лифтинг, аугментация, немедленная нагрузка.

Введение.

Пациенты с частично или полностью адентичной челюстью испытывают потребность в установке зубов, и прежде всего они хотят получить постоянные зубы. Так как сегодня зубные протезы все меньше удовлетворяют требованиям пациентов, стоматологам не приходится прилагать особых усилий, чтобы убедить их пройти процедуру по установке дентальных имплантатов, перенеся все связанные с этим неудобства. В соответствии с традиционными методиками на стадиях лечения верхней челюсти, предшествующих непосредственно установке имплантата, предполагается проведение процедур по аугментации или трансплантации костной ткани, или же комплексное применение этих двух подходов. Процедура синус-лифтинга возникла в то время, когда производились такие имплантаты, которые часто – в случае атрофии кости, которая могла достигать 80% от общего числа случаев – не соответствовали костным структурам челюстей пациентов.

Типичным примером словесной путаницы в этой отрасли производства является выпуск продукта с дезориентирующим названием “Bonefit ®”, — крупного имплантата, формой напоминающего пулю. В действительности, число случаев, когда этот имплантат соответствовал костным структурам, было весьма невелико, но лишь немногие стоматологи заметили противоречие, заложенное в названии. Вместо того, чтобы использовать имплантаты, действительно соответствующие кости и удовлетворяющие требованиям пациентов, общепринятым стал подход, при котором предполагалось проведение многочисленных операций на кости челюсти пациента с целью придания ей размера и формы, соответствующих имплантатам. Это уникальное явление в хирургии по отношению к живым людям. Увеличивая путаницу, многие врачи не смогли определить четкие различия между показаниями: «эстетические показания» к проведению аугментации ошибочно назывались «показаниями при отсутствии костной ткани» и наоборот. Таким образом многие пациенты оказались на сомнительном пути к успешности лечения – очень часто оказывалась, что этот путь закрыт на длительный ремонт, и то же самое приходилось терпеть и пациентам. Из-за этой неразберихи процедуры по стоматологической имплантологии стали дорогостоящими, продолжительными и непрогнозируемыми. Тем не менее, этот подход получил повсеместное распространение и даже был принят как «золотой стандарт».

И, как это неизбежно случается в жизни, при совпадении мнений большинства ученых или работников определенной сферы наступает время задавать вопросы. Они были поставлены двадцать лет назад небольшой группой базальных имплантологов. Эти люди просто чувствовали сострадание к своим пациентам, им также хотелось осуществлять все процедуры в стенах их собственных клиник (вместо того, чтобы обращаться к челюстно-лицевым хирургам). Они искали – и нашли другие способы разрешения проблемы. Так возник базальный подход (Джуллиет, Скортесси, Донсимони, Шпан, Идэ, Копп).

Материалы и методы.

Термин «базальный имплантат» используется для описания принципа использования неинфицированных регионов базальной кости, свободных от резорбции, что является

13

одним из постулатов данного подхода. Второй принцип – применение областей кортикальной кости. Его обоснование вытекает из ортопедической хирургии, а также опыта, который показывает, что кортикальные области участвуют в выполнении структурных функций и поэтому достаточно устойчивы к резорбции. В то же время способность кортикальной кости к несению нагрузки значительно превышает этот показатель у губчатой кости. Вертикальные части базальных имплантатов не участвуют в несении нагрузки, поэтому они являются тонкими и полируются. «Латеральные базальные имплантаты» с диаметром 7 и более мм, внедряются в кости челюсти через т-образный разрез. Максимальный диаметр нитей резьбы ввинчиваемых базальных имплантатов составляет 5, 5 мм.

1. Немецкий стандарт: DIN 13902-1 Терминология системы дентальных имплантатов

Фото 1. Стандартный базальный имплантат для латерального внедрения (имплантат BOI) со стабильной базисной пластиной, уменьшенными вертикальными частями, двумя интегрированными областями изгиба и уменьшенным полированным диаметром проникновения в слизистую оболочку.

Фото 2. Стандартный базальный компрессионный винт (марка BCS) с крупными полированными нитями резьбы для кортикальной фиксации и простоты внедрения.

Эти простые приспособления – ни одно из них никогда не обладало чудотворной поверхностью, «увеличивающей регенерацию кости» — сегодня используются для разрешения сразу всех основных проблем нашей профессии:

1. Посредством использования костной ткани в горизонтальном, вертикальном и наклонном измерениях эти приспособления могут внедряться при всех анатомических

14

условиях. Наращивание кости не требуется, что освобождает имплантолога необходимости осуществления всех видов процедур по аугментации костных тканей, включая синус-лифтинг.

2. При условии правильного планирования и проведения процедуры с использованием достаточного числа имплантатов эти приспособления позволяют осуществлять все виды лечения в протоколе немедленной нагрузки даже в случаях тяжелой атрофии кости челюсти.

3. Оба эти качества удовлетворяют требованиям наших пациентов.

Для того, чтобы избежать синус-лифтинга, были разработаны простые планы лечения. Объяснение стандартных планов терапии приведено в данной статье. Выбор типа имплантата, внедряемого в самый дистальный отдел верхней челюсти – винтовой базальный или дисковой – зависит от структуры кости и хирургического опыта. Важность стабильности дистальной опоры для протезных структур – особенно в протоколе немедленной нагрузки – неоспорима.

1. Реконструкции всей челюстной дуги.

1. Процедуры установки имплантатов в области, располагающихся перед верхнечелюстными пазухами.

Когда есть возможность установки достаточного числа имплантатов в областях, расположенных перед верхнечелюстной пазухой, от синус-лифтинга можно отказаться. Типичные примеры лечения такого рода представлены на снимках 1 а и б, а также на снимке 2.

Фото 3а. Дооперационный панорамный вид верхней челюсти, требующей установки имплантатов для замещения отсутствующих и поврежденных зубов, а также съемного протеза.

15

Фото 3 б. Послеоперационный панорамный вид челюсти того же пациента спустя шесть недель после внедрения имплантата и последующей нагрузки. Основополагающим принципом терапии является фиксация имплантатов в кортикальной пластинке.

Фото 3 в. Внутриротовой вид шесть недель спустя после операции с установленным металлопластмассовым протезом.

2. Установка имплантатов по обе стороны от верхнечелюстных пазух.

При достаточном объеме костной ткани в области, расположенной дистально по отношению к верхнечелюстной пазухе, используются ввинчиваемые имплантаты, например, бугорчато-крыловидные. Типичные примеры имплантатов такой формы —

винты BCS, STC, TPG.

Установка цельных имплантатов BCS является более простой процедурой, а степень их соответствия костным структурам выше, так как они исключают необходимость винтового соединения моста и имплантатов. Одинаковое направление внедрения легко достигается с помощью угловых адаптеров или сгибания. До появления угловых адаптеров расхождения в направлениях внедрения корректировались посредством винтового крепления протезной конструкции к имплантату, расположенному в самом дистальном регионе.

Число базальных имплантатов, необходимых для полной реконструкции верхней челюсти, варьируется от 4 до 12, при этом в случае четырех имплантатов требуется тщательный контроль жевательной нагрузки, достаточности объема костной ткани и здорового состояния кости в стратегических местах внедрения имплантатов, а также полное

16

согласие пациента. Чем больше имплантатов внедряется в верхнюю челюсть, тем. безопасней лечение. По мере того, как имплантаты становятся все более доступными и удобными (вследствие изменений их формы), а также в связи с накоплением знаний об оптимальных способах использования имеющейся костной ткани, приобретенных нами в ходе многочисленных операций, мы можем увеличивать количество имплантатов, внедряемых в верхнюю челюсть. Благодаря большей исходной пластичности кости верхней челюсти, рекомендуется осуществлять полное оснащение этой челюсти имплантатами, особенно в протоколе немедленной нагрузки.

Немедленная нагрузка требует равномерного распределения жевательных сил между всеми установленными имплантатами. Это достигается с помощью моста, который представляет собой совершенное разделяющее устройство. Так как металл, используемый для упрочнения моста, обычно является гибким, необходимо правильно выбирать размеры металлической рамы: если размеры металлокаркаса рассчитаны только на устойчивость к образованию трещин, то этого недостаточно. Толщина металлической структуры должна обеспечивать прочность, стабильность и равномерное распределение нагрузки между всеми имплантатами, что предотвращает эластичную деформацию металлической рамы при действии на нее жевательных сил обычной величины. Это применяется также и по отношению к металлическом основам сегментных мостов, описание которых приводится далее. Стандартные размеры, обеспечивающие прочность, составляют 2,5 мм в ширину и 3 мм в высоту. Помните о том, что устойчивость к действию вертикальных сил в большей степени зависит от адекватности высоты структуры, а не ее ширины.

Фото 4: Винты с внутренними нитями резьбы (18) или цельные имплантаты (28) равнозначны для внедрения в бугорчато-крыловидном регионе.

На сегодняшний день преимущество отдается использованию имплантатов малого диаметра, прошедших машинную обработку без увеличения площади поверхности и агрессивной формы нитей резьбы. Чистка дистальной области верхней челюсти нередко является сложной, поэтому в процессе разработки формы мостов основное внимание уделяется обеспечению возможностей самостоятельной чистки с помощью языка, а также

17

удаления нагноений, возникающих вследствие проникновения имплантатов в слизистую оболочку.

2. Участки латеральной области верхней челюсти.

1. Участки с опорой на задние зубы.

В большинстве случаев существует возможность задействовать в ходе терапии стабильные вторые моляры, поэтому имплантолог может предпочесть включить эти зубы в план лечения, не связывая передние зубы с мостом. Такой подход позволяет отказаться от увеличения объема костной ткани в области первого моляра. Имплантаты с одной базисной пластинкой могут быть установлены под верхнечелюстную пазуху со стабильной кортикальной фиксацией, при этом требуется не более 3 мм вертикальной костной ткани. Для использования в областях премоляров подходят имплантаты с двумя или тремя базисными пластинками. В качестве альтернативы для данной области можно также применять базальные винты. Если базальные (латеральные) имплантаты задействуют латеральные и медиальные поверхности кости верхней челюсти, то базальные винтовые имплантаты для стабильной фиксации внедряются в кортикальную кость дна носа и верхнечелюстную пазуху.

Фото 5: В верхний правый регион верхней челюсти внедрили 2 базальных имплантата, немедленно связав их со 2-ым моляром. Панорамный вид спустя 12 лет после операции. Вертикальная рарефикация кости составляет около 1,5 мм. Она ни коим образом не влияет на базисные пластинки имплантатов, обеспечивающие распределение нагрузки.

2. Участки с имплантатами по обе стороны от верхнечелюстной пазухи.

Для немедленной нагрузки три или большее число имплантатов шинируются мостом. Там, где это возможно, в самом дистальном регионе используется бугорчато-крыловидный винт. Данный имплантат фиксируется в клиновидной кости, палатальной кости или дистальной стенке верхнечелюстной пазухи (Фото 6, Фото 7).

18

Фото 6. Сразу после удаления зубов в латеральной области верхней челюсти были установлены один бугорчато-крыловидный имплантат (SCT-типа) и три латеральных имплантата. Мост цементируется к трем передним имплантатам и закрепляется с помощью винтов на дистальном имплантате.

Фото 7 а и б: В латеральной области верхней челюсти в протоколе немедленной нагрузки установлены три компрессионных винтовых имплантата и один латеральный имплантат.

3. Участки с опорой на передние зубы.

Там, где возможно, в регионе непосредственно перед винтом устанавливается латеральный имплантат. В области второго премоляра помещается третий имплантат. Если первый премоляр отсутствует, или существует возможность его удаления, то в этом месте устанавливается еще один имплантат. Выбор между ввинчиваемым имплантатом или латеральным имплантатом определяется структурой кости: если кость альвеолярного гребня широкая, предпочтение отдается латеральным имплантатам. Тем не менее, не забывайте о том, что диски больших диаметров автоматически сдвигают область проникновения в слизистую оболочку в регион, отдаленный от смежного зуба, что может привести к возникновению нежелательной свободной опоры (см. также Фото 5).

4. Участки и полные протезы с имплантатами ниже верхнечелюстной пазухи.

19

Если состояние анатомических структур ротовой полости не позволяет установить бугорчато-крыловидный винтовой имплантат, следует использовать большее число базальных имплантатов, которые необходимо защитить от действия латеральных сил. Базальные имплантаты 4D-типа, а также BAC – типа оснащены отверстиями для крепления винтов. Все прочие имплантаты следует фиксировать с помощью костных винтов в области кольца диска.

Фото 8 а.

Фото 8 а и б: Имплантат BAC для внешней винтовой фиксации в палатальной и вестибулярной поверхностях верхней челюсти. Более длинная (правая) опора базисной пластинки плотно внедряется в устойчивую к резорбции кость скулового отростка верхней челюсти. Диаметр резьбы используемого винта составляет 2,4 мм.

Фото 9: 4DS имплантат для кортикальной винтовой фиксации с диметром винтов 1,8 мм.

20

Фото 10. Если на левой стороне (ротовой полости пациента) существовала возможность внедрения бугорчато-крыловидного имплантата, то достижение стабильности для винтового имплантата в правом регионе было невозможно. Вследствие этого для поддержания моста был использован базальный имплантат. Оба латеральных имплантата зафиксировали с помощью костных винтов SSF.

5. Установка имплантатов через пазуху.

В случае базальных имплантатов возможна установка имплантатов через пазуху верхней челюсти, и эта процедура характеризуется определенными преимуществами и недостатками. Прежде всего следует отметить существование возможности проведения синус-лифтинга в сочетании с базальными имплантатами, установленными в протоколе немедленной нагрузке. Этот подход получил освещение в литературе. Краткое описание методики выглядит следующим образом: в области клыковой ямки создается углубление размерами приблизительно 5х5 мм. С помощью мелкогабаритных инструментов осуществляется элевация слизистой оболочки носа. Затем делается разрез верхнечелюстной пазухи для внедрения базальных имплантатов, после установки которых проводится ее аугментация. Подходящими материалами, в соответствии с нашим опытом, являются нерассасывающиеся гранулы HA (Про Остеон 200). Опыт показал, что для сохранения пространства (в качестве каркасной структуры) в верхней челюсти, прошедшей процедуру аугментации, могут использоваться несколько материалов, и на основании данных, приведенных в литературных источниках, невозможно выделить какой-либо из них. Даже фибринная пленка, полученная из крови в ходе процедуры препарирования PRF, является адекватным наполнителем для лечения базальными имплантатами, так как потребности в распределении нагрузки внутри пазухи в любом случае не возникает. Фибринная пленка помещается под приподнятую оболочку. Некоторые практикующие врачи предпочитают проводить эту небольшую процедуру лифтинга в ходе отдельного этапа хирургической операции. Техника требует наличия доступа к слизистой оболочке носа через два небольших латеральных отверстия.

Фото 11. Фото фрау Шнюдер с синус-лифтингом.

3. Обсуждение.

21

Технику синус-лифтинга необходимо оценивать с разных позиций, таких, как стоимость инвазивность и риск процедуры, ее исход, результаты установки имплантатов в областях кости челюсти, прошедших аугментацию, и наконец, различие в качестве жизни пациентов до и после лечения.

1. Несомненно, любое лечение без синус-лифтинга, дающее аналогичный результат, должно быть значительно дешевле, так как сокращается сложность и продолжительность хирургической операции, а также устраняются затраты на материалы для аугментации. Данный подход увеличивает приемлемость лечении. Кажется, впервые можно предсказать, что благодаря процедурам, не требующим синус-лифтинга, лечение пройдут все, кто в нем нуждается.

2. Оценка таких параметров, как неинвазивность и риск процедуры достаточно ясна: установка латеральных имплантатов требует наличия доступа с латеральной стороны, для чего необходима подготовка увеличенного полнослойного лоскута; идентичный лоскут потребуется для получения доступа к области пазухи для элевации слизистой оболочки. Тем не менее, есть доводы в пользу применения методики без синус-лифтинга:

Так как такая техника исключает риск инфицирования трансплантата, именно ей следует отдать предпочтение. С появлением этой методики возобновились муки поиска доказательств: стоматологи, которые хотят продолжать использование комбинации синус-лифтинга и дентальных имплантатов в трехэтапном протоколе, должны предоставить доказательства, что их подход является значительно более безопасным и эффективным по сравнению с техникой без синус-лифтинша, и что согласие на все опасности такого протокола отвечает потребностям пациента.

3. Исход процедуры синус-лифтинга и лечения имплантатами. Сообщается, что в клинических исследованиях показатели приживаемости имплантатов после лечения с использованием многоэтапного синус-лифтинга составили от 81 до 100% (Тидуэлл и др, 1992; Ванн ден Берг и др, 1998 Кассолис и др, 2000, Ринхольт и др, 2003, Ноллман и Нордин, 2004, Холлман и Цеттерквист, 2004, Иттурриага и Руиц, 2004, Цийдервелт и др
2005).

Сравнивать данные исследования затруднительно, так как в ходе них использовались различные трансплантационные материалы и имплантаты. Сложнее всего произвести оценку и сопоставление клинических случаев, так как трудно определить количество сохранившейся кости (если производить измерения на панорамных снимках) во всех трех измерениях. Этот показатель считается значимым для исхода лечения.

4. Исход лечения имплантатами в случаях без аугментации.

Представлен ряд ссылок на источники по лечению базальными имплантатами. Донсимони и др. сообщает о 97-процентной приживаемости и 100% клинической успешности. Аналогичные результаты представили Скортесси, Копп, Идэ и Муттер, а также Идэ. Если сравнить количество литературных источников по крестальной и базальной импланталогии, становится очевидно, что тяжесть научной работы и публикаций принимают на себя немногие профессионалы в этой сфере. Так как в таких исследованиях задействованы лишь несколько университетов, а также вследствие того, что денежных

22

средств, получаемых на увеличение числа публикаций, просвещенных этой методике недостаточно, не следует ожидать появления значительно большего числа таких публикаций.

Тем не менее, можно легко найти достаточное количество доказательств преимуществ базального подхода. Уровень статей и исследований вполне сопоставим с литературой, посвященной крестальным имплантатам. Найти такую литературу непросто, так как она публикуется в основном на французском и немецком языках.

5. Различия в качестве жизни.

Приживаемость имплантатов или успешность лечения являются золотым стандартом для измерения эффективности дентальных имплантатов, однако в различных исследованиях эти определения сильно варьируются. Несмотря на предложение нескольких различных подходов, к какому-либо консенсусу до сих пор не прийти не удалось. В некоторых исследованиях успешность определяется как сохранение протеза. В других работах под этим понимается приживаемость имплантатов. В первом случае, исход процедуры считается успешным даже при наличии имплантатов, ненагруженных вследствие неправильной угловой ориентации. Главным условием является сохранение протеза, поддерживаемого другими имплантатами. В некоторых исследованиях учитываются все установленные имплантаты, и сообщается об их удалении или отторжении, в то время как в других работах приводятся сведения о случаях отторжения, происходящих после нагрузки. В ходе первых тестов имплантатов Бранемарк, проведенных Аделлем и др., были исключены все имплантаты, находившиеся в состоянии нагрузки менее 1 года. Уолтон продемонстрировал различные показатели успешности процедуры с учетом случаев замены, ремонта и изменений протеза. Эти исследования выявили отсутствие четкого определения понятия «неудачный исход», а также представления о моменте отсчета отторжений. С появлением и распространением протоколов немедленной нагрузки, крайне важно, чтобы случаи отторжения учитывались с момента установки имплантатов. В протоколах отложенной нагрузки необходимо различать отторжения на ранних и поздних стадиях; тем не менее, для обеспечения возможности сопоставления двух систем, отторжения необходимо учитывать немедленно.

Когда рано – это слишком рано? Что вы скажите о пациентах, которым отказали в лечении, так как им нельзя установить имплантаты? В литературе это не обсуждается. Нередко пациентам с плохим состоянием костей челюсти говорят, что лечение имплантатами в их случае невозможно. Или же является слишком дорогостоящим, продолжительным и предполагает инвазивные процедуры по аугментации кости. Таким пациентам часто отказывают в возможности установки имплантатов. Ни это ли неудачный исход? В век, когда практически все пациенты с адентией предпочли бы получить постоянные зубы вместо съемных протезов, нам, возможно, следует начинать отсчет неудачных исходов с момента отказа пациентам.

Помимо показателей приживаемости, в ходе клинических исследований в дентальной имплантологии должны также учитываться результаты, значимые для пациентов. Как оценивает пациент здоровье своей ротовой полости? Качество жизни, связанное с состоянием ротовой полости, вытекает из нижеследующего:

23

1. жевание и употребление всех видов пищевых продуктов.

2. отчетливая речь

3. социально приемлемая улыбка

4. социально приемлемый зубно-лицевой профиль

5. комфорт и отсутствие боли

6. свежее дыхание

В протоколе немедленной нагрузки процент отторжений и КЖ должны измеряться на ранних этапах. Мы начали исследование этих показателей у наших пациентов, что позволяет нам различать клиническую успешность, и успешность для пациентов. И мы призываем всех исследователей в этой области последовать нашему примеру.

Источники:

1. Альбректсон T, Царб Г, Уортингтон П and Эриксон АР: Долгосрочная эффективность недавно

установленных дентальных имплантатов: обзор и возможные критерии успешности. Инт Дж Орал Максиллофаш Имплантс. 1: 11-25, 1986.

2. Смит ДЕ and Царб ГА: Критерии успешности остеоинтегрированных эндооссальных имплантатов.

Дж Простет Дент. 62: 567-72, 1989.

3. Шнитман ПА и Шульман ЛБ: Рекомендации по выработке единых критериев для дентальных имплантатов. Дж Ам Дент Ассос. 98: 373-7, 1979.

4. Моррис ХФ and Очи С: Два подхода к описанию исходов приживаемости имплантатов для пяти различных протезных приспособлений. Анн Периодонтал. 5: 90-100, 2000.

5. тен Бруггенкате CM, ван дер Кваст ВА and Оостербекк НС: Критерии успешности в дентальной имплантологии. Обзор литературы. Инт Дж Орал Имплантол. 7: 45-51, 1990.

6. Аделл Р, Лекхолм У, Роклер Б и Бранемарк ПЛ: 15-летнее исследование остеоинтегрированных имплантатов при лечении адентичной челюсти. Инт Дж Орал Сердж. 10: 387-416, 1981.

7. Аделл П: Клинические результаты остеоинтегрированных имплантатов, поддерживающих несъемный протез в адентичной челюсти. Дж Простет Дент. 50: 251-4, 1983.

8. Уолтон ТР: Результат лечения поддерживаемым имплантатом несъемным протезом с точки зрения простодонтии: предположения относительно протокола классификации. Инт Дж Простодонт. 11: 595-601, 1998.

9. Скарет E. A. и Эстром Н: Качество жизни, связанное с состоянием ротовой полости – Обзор существующих инструментов и предположения по их использованию в исследованиях исходов стоматологического лечения в Европе. Здравоохранение в странах Европы– Рабочий европейский проект показателей здоровья полости рта — 2003 Протокол. : Квинтэссенция Интернешенал. Париж, Д. М. Боурджеойс and Дж. C. Ллорда, 2004, сс 99-110.

1Татум Х Мл. Реконструкции верхней челюсти и пазухи имплантатами. Дент Клин Норт Ам. 1986

Апрель;30(2):207-29.

1 Саммерс, Р.Б. (1994b) Техника остеотомии (Часть 2) Процедура увеличения размеров альвеолярного гребня посредством остеотомии. Руководство по повышению квалификации в стоматологии 15: 422–436.

24

Адентия – лечение с помощью имплантатов BOI с немедленной установкой коронок.

Автор: Сигмар Копп, доктор наук, доктор стоматологии. Никлотштрассе 39ДЕ-18273 Гуйэштров, Германия Телефон: +49 3843 214553 Факс: +49 3843 22272

Электронная почта: dres.kopp@t-online.de

Внутрикостный способ инсталляции базально остеоинтегрированных имплантатов и их кортикальная стабилизация позволяет осуществить одноэтапное лечение с немедленной нагрузкой. Пациенты, страдающие врожденной адентией, из-за отсутствия стимулов к адекватному росту костной ткани, как правило, имеют тонкие, острые гребни альвеолярного отростка челюсти. Осуществить установку традиционных альвеолярно-челюстных имплантатов часто невозможно без предварительного наращивания костной ткани. В таких случаях необходимо использование базально остеоинтегрированных имплантатов, поскольку для их стабилизации не требуется наличия альвеолярной костной ткани. Здесь приведен типичный пример такого лечения.

Введение.

Базально остеоинтегрированные имплантаты часто применяются при лечении пациентов с вертикальным и горизонтальным дефицитом костной ткани. Они скорее задействуют прирост горизонтальной и кортикальной костной ткани, нежели вертикальной кости и костного мозга и позволяют использовать непосредственную нагрузку и функцию. Благодаря их кортикальной стабилизации функциональные нагрузки приходятся на области кортикальной кости, обладающей высоким уровнем минерализации и вследствие этого имеющей большую сопротивляемость и устойчивость к резорбции. Использование таких костных участков широко распространено в ортодонтической хирургии, но еще не стало частью стоматологической имплантологии, так как исследователи в области стоматологии все еще считают, что слабую губчатую кость возможно укрепить модифицируя поверхности современных имплантатов. Даже в случае слабой первоначальной стабильности базальные имплантаты (иногда изначально фиксируемые при помощи дополнительных костных винтов) способны выдержать немедленную нагрузку. Этот способ позволяет установить имплантаты и фиксированные мостовидные протезы даже пациентам с множественной или полной адентией.

Клинический случай: 17-летний юноша был направлен в нашу клинику для прохождения лечения при помощи имплантатов. Ортодонт обнаружил отсутствие верхних боковых резцов. Отсутствие зубов было врожденным. Качество и количество горизонтального прироста костной ткани в данном регионе в отсутствие действия физиологических сил было низким, несмотря на достаточный вертикальный прирост кости. (Фото 1).

25

Фото 1. Панорамный снимок показывает наличие горизонтального дефицита костной ткани в месте установки имплантата.

Прежде чем пациент попал в нашу клинику, ему предлагали пройти процедуру наращивания костной ткани (трансплантат из подвздошной кости) и многоэтапную хирургическую операцию. И пациент, и его родители отказались от такого лечения. Узость вестибулярной поверхности кости оказалось суженным и недостаточным для установки любой разновидности альвиолярно-челюстных имплантатов без предварительного наращивания костной ткани. Поэтому было принято решение об одноэтапной установке базально остеоинтегрированных имплантатов (торговая марка BOI, производитель Ihde Dental, Швейцария), после чего оперативно осуществили проведение простетического лечения с немедленной нагрузкой. Под местной анестезией был откинут слизисто-надкостничный лоскут и осуществлена подготовка вертикальных и горизонтальных пропилов для внедрения имплантата. (Фото 2).

Установили тройной имплантат BOI с фиксированным абатментом. Даже несмотря на то, что гребень альвеолярного отростка челюсти был действительно узок, в наличии имелись кортикальные стенки, способные принять на себя нагрузку. Должный уровень первоначальной устойчивости имплантата был достигнут путем использования верхнечелюстной вестибулярной и преимущественно небной кортикальной кости . Правый имплантат был дополнительно зафиксирован при помощи костного фиксирующего винта (Фото 3).

26

Для снижения тенденции к резорбции вестибулярной части кости верхней челюсти, а также для маскировки выступающих частей базальных пластинок, можно осуществить предварительное наращивание костной ткани с использованием рассасывающихся либо нерассасывающихся материалов. В данном случае проведение такого наращивания, направленного на измене%B